保险业制定商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）

11月10日，据中国保险行业协会官网，该协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称医疗险示范条款）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称商保药品推荐清单）。

医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范：一是统一了医疗机构类型表述及“免赔额”“合理且必要”等24个常用释义，减少理解偏差。二是对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作规范表述，充分保障消费者知情权。三是规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，切实提升服务体验。四是引导保险公司在条款中以保障计划表形式清晰列明保障责任，将复杂条款简单化，降低理解门槛。五是推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。清单的编制重点聚焦基本医保目录外保障需求，公开征集形成医学专家库，组织保险公司和随机抽取的医疗医药专家，围绕市场需求、临床价值、理赔经验等开展多维度专业评审；组建监督组，对医疗医药专家抽取、药品评审等关键环节进行了全过程监督，确保评审公正公平。

经多轮征求意见，首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。保险行业将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。同时，有条件的保险公司可结合自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，进一步满足群众多层次、差异化的用药保障需求。

同时，该协会表示，下一步将有以下工作安排：

一是推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用。加强行业培训和宣传解读，指导保险公司准确理解示范条款及配套清单的使用规则，完善保险产品和服务，将工作成果转化为消费者能够获得的实际保障。

二是建立动态评估和调整机制。密切跟踪实施情况，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。

三是加强跨行业沟通协作。加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同研究解决药品保障落地过程中遇到的实际问题，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。