金融界首页 > 银行频道 > 理财观察 > 第146期:太平洋保险拒绝理赔遭起诉 负责人声称认识某领导

观理财万象 察事件真相

太平洋保险拒绝理赔遭起诉

  近日,保险行业再起纷争。来自琼海的王先生向南海网爆料称,他的妻子买了2年多的太平洋人寿保险重疾险却没能为他家带来保障,太平洋保险公司不仅拒赔,更奇怪的是,还将王先生妻子2年多来所交的1万多元保费悄无声息地退回银行卡里。

  采访中,太平洋人寿保险支公司的总经理不慌不忙地掏出一张名片,并号称自己认识名片上的领导。目前,王先生已将该保险公司告上法庭。【往期回顾

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【理赔遭拒】妻子患病申请理赔遭拒

妻子患病申请保险理赔曲折多 遭拒赔

经介绍买人身保险

2010年11月8日,经朋友介绍,王先生妻子与太平洋保险公司签订了一份保额为10万的《个人人身保险投保单》,其中附加金瑞人生重大疾病,该保单于2012年11月10日生效。

两年多后提出重疾理赔申请遭拒

天有不测风云,2010年11月15日,王先生妻子因偶感身体不适到医院检查,被确诊为非霍奇金淋巴瘤。由于在合同上找不到对应的名词而放弃理赔。今年3月份,王先生与医生确认后向保险公司正式提出申请理赔,太平洋人寿保险公司在获悉详细情况后作出拒绝理赔的决定。

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【荒唐回应】保险合同复效成拒赔理由

保险合同复效成拒赔理由

条文合同概念笼统 业务员也茫然

为什么王先生在两年后才提出理赔?“因为当时我询问了他们的业务员,他们解释说要在合同上找到对应的名词才能理赔,但我们一直都没找到,只得放弃了。”更离奇的是,保险公司业务员也一脸茫然,只称必须医院确诊名称与保单条款规定重疾名称一致。

经医生确认可索赔 保险公司解除保险合同

王先生为妻子治病后中断了保险费。在保险公司客服人员再三劝说下,保险合同复效。今年3月初,无力继续缴住院费的王先生,偶然与妻子主治医生谈及保险一事,经医生确认,王先生才知道太平洋人寿保险公司应该对妻子的重疾承担保险责任。于是,他正式向太平洋保险公司提出了理赔申请。2013年4月8日,太平洋保险公司出具的《理赔决定通知书》却作出解除保险合同,不承担给付保险金责任的决定。

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【法律研判】代理律师认为拒赔理由不成立

代理律师认为拒赔理由不成立

拒赔理由自相矛盾 无法无据

琼海恒信法律事务所律师钟积兴认为,太平洋人寿保险公司的拒赔严重伤害了王先生妻子的合法权益,保险公司在《理赔决定通知书》中辩称作出拒理赔的理由有两条。拒赔理由一是自相矛盾的,而拒赔理由二无法无据、不值一驳。

合同流程正常 错不在王先生

合同中止后再复效时,投保人是否应该向保险人履行如实相告义务,不管是原《保险法》还是新《保险法》都没有明确规定。查看《中华人民共和国保险法(修订)》第十六条中看到,保险法规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。同时,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

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【奇怪举动】悄悄退回保费 声称认识某领导

悄悄退回保费 声称认识某领导

2年多1万多元保费被退回

保险公司在王先生忙于上诉时作出了一个好笑又奇怪的举动。今年3月底,在未征得王先生及其妻子的同意、没有办理任何手续的情况下,保险公司将王先生妻子2年多来所交的1万多元保费悄无声息地退回到王先生妻子的银行卡里。

保险公司回应案情不便公开 掏出名片声称认识某领导

该支公司总经理方山铭不耐烦,只称自己只负责琼海业务部分,王先生妻子的保险合同是和海南分公司签的,理赔事项也由分公司负责,自己不方便对此事发表看法。采访中,这位总经理不愿多说,却不慌不忙地掏出一张名片,并号称自己认识名片上的领导,令人费解。

结束语

目前,该案件已经进入诉讼阶段,保险公司方面仍是三缄其口。到底是不便透露还是做贼心虚?只有他们自己知道。

曝光机构

太平洋人寿保险

中国太平洋人寿保险股份有限公司是在1991年5月13日成立的中国太平洋保险公司开展人身保险业务的基础上,由中国

太平洋保险(集团)股份有限公司控股设立。公司于2001年11月注册成立,总部设在上海,注册资本为23亿元。

  2007年,公司实现保费收入为506.86亿元,根据保监会公布的数据,在中国人寿保险行业排名第三,市场占有率达到10.2%。公司坚持“诚信天下,稳健一生,追求卓越”的核心价值观,致力于通过持续的产品创新和服务创新,满足客户多方面的需求。

  公司目前开办险种150余个,覆盖人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险等多个领域。[更多]

曝光关键词

重疾险

    重疾险即重大疾病险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。根据保费是否返还来划分,可分为消费型重大疾病险和返还型重大疾病险。

    保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

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