接近年底，北京、广东、广西、浙江、山东、安徽、辽宁等多地2023年度“惠民保”密集上线，新一年度参保工作已正式启动。

　　据记者不完全统计，2022年11月以来，城市定制型补充医疗保险（俗称“惠民保”）在短短半个多月时间内，全国已新推或升级二十余款产品。从发展趋势来看，惠民保在坚守“低门槛、低保费、高保额”的基础上，进一步拓展保障范围。

　　11月15日，镁信健康创始人兼CEO张小栋在上海国际生物医药产业周系列论坛中提出，伴随惠民保保障广度和深度的持续拓展，未来惠民保将会成为更多城市老百姓接触普惠健康服务的新入口，真正把健康带给千家万户。

　　“预计2025年前，全国惠民保的年度有效保单人数或在保人数将超过2亿人次。”众托帮联合创始人龙格在接受《国际金融报》记者采访时表示，各类服务和产品创新将持续，目前惠民保项目本身的长期可持续性仍应重点关注，提升年轻和健康人群的持续参保率是关键。

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　　保障责任创新升级

　　龙格跟踪研究惠民保项目多年，他提供的数据显示，截至2022年9月30日，已有28个省份125个地区项目覆盖267个地级市，共推出182款惠民保产品（含31款全国版），参保总人数约8000万，保费总收入约80亿元。

　　另据记者不完全统计，2022年11月以来，惠民保在短短半个多月时间内，全国已新推或升级二十余款产品，且数字还在上升。整体来看，2023年度惠民保在降低投保门槛、扩大报销范围、增加保障服务等方面进行了迭代升级，让更多参保人群受益。如“西湖益联保”扩增创新药、罕见药数量；“镇江惠民保2023”新增达芬奇手术机器人手术治疗费用；“皖惠保”提高了新市民和农村户籍群体的赔付比例等。

　　北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆告诉《国际金融报》记者，今年惠民保项目的创新迭代，一是有利于提升消费者的保险保障水平和获得感，降低消费者患病治疗时的经济负担，进一步满足人民群众多层次的健康需求；二是有助于政府缓解群众“看病贵”和医保支出的压力；三是有利于第三方打开新的销售通道；四是利好保险公司提高惠民保的参保率。

　　对于特药扩增成“惠民保”标配保障责任的趋势，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向《国际金融报》记者指出，特药升级首先获益的当然是参保人群，随着特药产品覆盖越来越多，也利于政府提升民生保障。“当然，对项目本身和保险公司来说，还应做好风险控制。”赵衡认为，由于当前免赔额仍较高，对既往症报销比例有限，整体风险是能控制的，相信未来还会持续加大特药覆盖面，保费也将有所上升，以提高覆盖能力。

　　镁信健康CMO（首席营销官）万小龙在接受《国际金融报》记者采访时表示，从服务方角色来说，惠民保保本微利的运营模式，决定了能够支付第三方服务商的服务费用极低；且整个惠民保第三方服务商竞争激烈，进入恶性的低价竞争，各家服务商仍在探索基于惠民保的可持续商业模式。“作为服务商，除了探索可持续的商业模式，更是要从筹资、理赔等维度不断提升推广营销能力、系统能力、理赔风控能力、产业融合能力，低成本高效率为惠民保提供优质服务”。

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　　可持续发展仍存挑战

　　“相比惠民保项目的创新迭代，我更关注惠民保项目本身的长期可持续性。”龙格直言，惠民保如何实现高质量可持续发展，一直都是市场关注的焦点。

　　那么，如何保障惠民保的资金池能持续发挥保障作用，做到应赔尽赔的同时防止出现重大亏损？龙格指出，目前看来，惠民保项目整体理赔率还有提升空间；因受益人群有限，续保仍有压力；政府部门支持参与，但也有一定要求；此外，升级优化的内容价值值得肯定，但大多实际发生概率仍较低。

　　“实现可持续发展的关键在于提升年轻和健康人群的持续参保数量。”龙格说，从未来发展来看，惠民保会有更多医保个账可支付保费项目、新市民可参保项目、类车险的持续参保无理赔优待项目等各类服务和产品持续创新。

　　杨帆提到，惠民保项目可持续发展面临着逆向选择问题的挑战，投保门槛低，参保主要集中在高龄、有既往症的人群，而健康人群的参保率却很低，这极大地提高了保险公司赔付的风险。“未来惠民保的产品价格会更加合理优化和逐渐趋于稳定，产品形态会更加精细化，政府也会加强主导参与，促进良性竞争和正向循环，提升消费者体验，增加参保量”。

　　在万小龙看来，立足可持续发展，惠民保需要更精细化、专业化的设计和运营。一是针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使基金支付更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。例如，镁信健康参与的杭州“西湖益联保2023”的医保目录外住院自费药品目录遴选和制定，协助保司对院内自费药品正面清单进行遴选和扩增，助力将608款药品纳入院内自费药品正面清单。二是强化理赔风控，做好基金支出的精细化管控。

　　“提供有感的健康服务以提升投保人的获得感，降低脱落率。”万小龙补充说，目前惠民保获赔率低，使得未出险的投保人逐渐脱落。镁信健康对市场上的惠民保进行了用户调研，结果显示大部分惠民保也配备了增值服务，但是增值服务的使用率普遍不到1％，然而使用过服务的用户整体满意度更高。“因此，做好更有感知的服务，提升客户黏性，有针对性地为大众设计一些高频且真正有价值的健康管理服务，有助于提升续保率”。

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　　进入有序快速发展阶段

　　2015年，深圳市首推“重特大疾病补充医疗保险”，即惠民保雏形。之后几年为探索期，直至2020年，惠民保迎来全面爆发期；再到现阶段，惠民保已进入有序、快速的规范发展阶段。

　　多名受访人士向记者总结称，一方面，惠民保贴合了“健康险+医疗保障制度改革+健康中国战略”的大趋势，疫情下老百姓对医疗保障需求的激增更是成为惠民保加速落地的“催化剂”。

　　另一方面是国家层面的大力助推。这为惠民保的蓬勃发展提供了确定性，也是其健康可持续发展的重要保障。

　　2020年年初，银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元，支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，完善大病保险运行监管机制等。

　　2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。明确了补充医疗保险和商业健康保险的系统定位，并从顶层设计的角度为惠民保确立了方向。

　　2021年6月，首份针对惠民保的监管文件正式出炉。银保监会要求规范保险公司惠民保业务、量身打造发挥市场机制作用服务民生保障，提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为列出“负面清单”。

　　去年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等。

　　今年10月，党的二十大报告中指出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。

　　具有普惠性质的商业健康险“惠民保”作为多层次医疗保障中的重要一环，是基本医保的重要补充，以价格惠民、保障前沿创新疗法等特点起到了良好的市场教育作用，对多层次医疗保障体系构建产生了促进作用。