城市定制型商业医疗保险（下称“惠民保”）持续升温：2022年6月5日，人民普惠保（天津）正式开通投保；6月6日，“杭州市民保2022”升级上线；内蒙古惠民保于6月10日上线；沪惠保2022版、青岛“琴岛e保”2022版也于近日启动投保。

　　如何让惠民保长期健康可持续发展，也成为了社会各界最为关注的话题。近日发布《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》统计显示，截至2021年12月31日，已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。其中仅2021年上市的惠民保产品就达94款，累计参保人数10117万人，较2020年参保人数增长152％。

　　惠民保参保人次达1.4亿

　　“惠民保”最早于2015年在深圳市萌芽。2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的通知》，指出要加强建设多层次医疗保障体系，在此背景下，惠民保自2020年开始快速发展。

　　报告显示，不管是整体惠民保产品数量，还是有效惠民保产品数量，均在近两年实现了飞速发展。其中，2021年上市的有效产品高达94款，累计参保人数1亿，较2020年的4011万大幅提升，增长率高达152％。

　　截至2021年12月31日，已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

　　从参保率来看，基于152款有效惠民保产品，以产品上市作为分析维度，截至2021年12月31日的整体参保率为6％，2021年上市的项目参保率为9.1％，较2020年整体4.2％的参保率提高了4.9个百分点。2021年参保率高于10％的产品数量占比47％，与2020年的29％相比有显著提升。

　　从省份维度来看，东南部沿海及西南部地区参保率较高，其中浙江省的参保率最高，直辖市包括上海沪惠保、北京普惠健康保、重庆渝快保也有较高的参保人数。

　　2020年至2021年，政府的参与和支持和惠民保良性快速发展的重要因素。2020年至2021年政府参与和支持力度在明显提升，从政府行为角度判断惠民保未来将逐渐成为多层次保障体系中至关重要的一环。

　　根据我国各地政策对于惠民保的参与程度不一划分，可分为政府支持、医保指导、政府推动和政府主导等四种。这四种模式中，政府参与度依次加深。

　　对政府参与的项目进行分析后发现，以医保局为代表的政府对惠民保支持力度的最直观体现在于，个账是否开放投保。经对比发现，个账的开放是影响参保率的重要因素之一。

　　保障分层趋势显现

　　从保障内容来看，惠民保在多个角度突破了传统商保边界。

　　保障人群方面，不限投保年龄，破局老年群体保障缺失。根据各地惠民保人群的年龄结构汇总粗略统计，60岁以上人群整体占比约为35％。研究报告对惠民保投保人群年龄整体预估，惠民保对60岁以上人群的覆盖程度超过10％。

　　传统商业健康险对于年龄、健康状况有严格要求，导致很多老年人、次标体、重大疾病患者都无法投保商业健康险。

　　但在惠民保中，原先被商业保险拒绝的人群可投保范围实现了质的突破。这激发了相应人群的投保热情，也让商业健康险行业充分意识到非高净值人群在保险端的需求仍是有巨大潜力的，进一步体现出惠民保作为多层次医疗保障体系重要一环的作用。

　　出于成本考虑以及兼顾公平性问题，还有区域差异，可保可赔模式也分化出3-4种类型，例如部分产品让重大疾病人群的保障水平和健康体保持一致，部分产品保障水平低于健康体。

　　保障内容方面，“惠民保”走出医保目录框架，开拓医保之外保障。报告通过归纳总结惠民保产品的演进趋势，发现惠民保1.0版本是“医保内医疗责任+特药责任”，2.0版本是“医保外医疗责任+特药责任”或者“医保内医疗责任+医保外医疗责任+特药责任”，这种演变显示惠民保保障责任从仅保障医保内医疗费用向保障医保外医疗费用延伸。

　　惠民保的另一大特色形态是在基本保障内容之外补充地方特色保障责任。例如山东省各地市医保局在产品设计时均提出要求将罕见病药品纳入保障责任范围。

　　报告显示，从整体来说，惠民保价格从几十元到上百元不等，总体上门槛较低。同时，随着产品迭代更新，保障分层的趋势逐渐显露。例如重庆渝快保有普惠版和升级版两种，其中升级版相较于普惠版，新发病人报销比例由55％增加至80％，既往症病人报销比例由10％提高到30％，并且新增了肿瘤特药和罕见病特药，价格也相应由每年69元提高至169元。

　　在惠民保的迭代升级中，特药责任的调整是扩大保障范围的主要手段。研究报告对2021年全年上线的48款续保产品进行分析，与前一年产品相比，仅有14.58％的产品提高了价格，有58.33％的产品通过增加特药责任的药品数量扩大保障范围，还有10.42％的产品增加了特药责任。

　　其他的产品升级方式还包括：降低免赔额、增加医保外自费责任、提高保额、增加多个价格版本、开放既往症、提高报销比例、增加疾病种类（罕见病、恶性肿瘤）、增加质子重离子保险金等保障。

　　80余家险企，58家服务机构参与

　　2020年是第一轮惠民保产品上市的爆发期，市场一度乱象丛生。2021年5月，银保监会发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，惠民保市场得以逐渐走向规范化。

　　报告显示，经粗略统计，共计80多家产寿险公司参与，其中寿险公司34家，财险公司40余家。由1-2家主承、多家公司共保的格局成为保险公司参与惠民保的主要趋势。例如北京普惠健康保鱿5家保险公司参与，其中人保财、国寿2家主承，上海沪惠保则有8家保险公司参加，由太平洋人寿负责主承。

　　再保公司也积极参与其中。目前惠民保主要的再保承接方为中再集团。再保方一方面为各地项目做好风险承接，另一方面也在逐步走向前端，从产品设计方案、数据测算、定价支持以及特药清单目录制定等多维度深度参与。

　　第三方服务公司也通过提供专业服务进入惠民保赛道。2020年共有37家参与其中，2021年增至58家。参与主体主要分为五大类：

　　一是保险科技类公司；二是流量平台公司；三是大数据阵营；四是特药服务阵营；五是官方背景的运营商阵营。

　　第三方服务公司的角色分工进一步细化，主要负责配套指定服务方案、创造持续性价值，包括协助项目落地，系统搭建、平台运营、宣传推广以及为参保人提供特药服务、健康管理服务等。

　　破局可持续发展难题

　　经过一年的运营，惠民保理赔呈现出怎么样的特征？

　　报告显示，从各地惠民保的实际理赔个案中可以看到，惠民保的理赔呈现“高损高赔付”的特征，理赔案例通常指向大病重病，给患者及其家庭带来极大的经济损失，而惠民保的理赔款可以极大的解决患者家庭的支付压力，为每个投保家庭提供了大病巨灾风险的保障。另外，惠民保也让更多的患者有机会接触到更前沿的创新疗法。

　　惠民保以“惠民”为核心，打破商保边界，确实覆盖了老年人、罹患过重大疾病人群的医疗保障缺口，但不能忽视该模式给商保风险管理和定价逻辑带来的挑战。行业关注的焦点包括，如何应对可能发生的死亡螺旋问题？如何实现惠民保可持续发展？

　　报告认为，我们要思考保障惠民利益的同时，也要兼顾运营的可持续性，可持续发展才是惠民保持续惠民的“基石”。目前，惠民保业务整体风险因素主要有如下方面：

　　一是均一保费难题——年龄结构偏差风险。大多数惠民保项目中，对不同年龄阶段采用均一费率，部分城市项目进行了两到三段的设置，但是整体上差异并不大。从风险管理的角度，均一费率带来了不确定性。对于自愿参加、商业化运作的惠民保，如果整体参保年龄出现偏差，可能导致总保费不足以覆盖赔款而引发亏损。

　　二是患者保障难题——带病体认定偏差风险。与纳入高年龄人群类似的是，既往症人群占比较难确定，实际承保与假设偏差较大，由此产生的经营风险更大。

　　三是赔付预估难题——长尾和长期理赔风险。目前大部分产品的披露赔付数据并非为终极赔付率，随着时间进度的加深，赔付率可能呈现恶化趋势。

　　四是保费维稳难题——参保死亡螺旋风险。当参保率足够高，可以分摊既往症人群医疗成本的健康人群足够多时，惠民保低保费高杠杆的逻辑才能成立，如果未来没有强政策持续刺激，是否参保率仍能维持高位值得商榷。

　　此外还有赔付上升风险、精细管控难题以及趋势预测难题等。例如，根据某款惠民保第一年理赔反馈，在患者群体自发号召惠民保以及了解产品的医生处方压力降低等因素影响下，该城市惠民保特药新处方增长明显，某抗癌药的使用刨除既往症处方后，理赔9个月新开处方增长率超300％。

　　面对惠民保这类既往症可保可赔的高风险产品，如何高质量可持续的发展成了整个市场关注的焦点。对此研究报告指出，从逻辑上看，惠民保的可持续发展需要实现筹资可持续和支付可持续。其中筹资可持续即持续保持足够大的参保量，支付可持续即在基金管理上能实现有效控费。

　　在筹资端，惠民保需要解决尽可能提高参保和续保，从而维持高参保率：产品价格、政府参与、客户体验是影响参保的关键影响因素；

　　而在支付端，惠民保需要解决基金应该支付什么，支付多少和怎么支付三个问题。

　　报告建议，推动惠民保的可持续发展，应该从以下三大方面入手：

　　一是筹资可持续性，主要通过产品合理定价、多维度提升客户体验、争取政府参与开放医保个账、专业化的城市营销策略提升老百姓商保意识等四方面提升参保率；

　　二是支付可持续性，主要从自费保障责任的精细化设计划定赔付范围，探索产业融合创新支付模式降低赔付成本等提升基金支付效率；

　　三是实现医保局、银保监、央企保险机构等多主体间的数据互通互联，提升惠民保产品创新、精准定价、规范高效运营能力。这方面，亟需政府部门加强对惠民保业务数据的规范化管理。