拒赔率最高50%!看网红险百万医疗理赔有哪些坑

1评论 2020-07-07 09:47:05 来源:保险一哥 作者:保险一哥 单月怒赚97%过程拆解

  银保监会下通知

  自2020年10月1日起

  互联网保险业务要实行

  严格的回溯管理制度

  因为互联网保险的坑太深

  以火热的百万医疗为例

  有的公司拒赔率高达50%!

  一哥带你一起解读

  百万医疗险理赔如何过五关斩六将

  — 01—

  符合投保条件一点不容易

  ①

  投保条件

  一般要求

  中国大陆常住居民

  年龄30日~60岁

  职业类型1-4类

  身体健康

  有住院史或往病史

  可能加费或拒保

  (加粗部分很难)

  —02—

  理赔更要过五关斩六将

  ①

  这些风险不承保

  重大不可控风险

  战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱、

  或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染

  违规违法行为

  违法、犯罪、刑拘或在逃期间

  投保人/被保人/受益人故意行为

  自残/自杀(无民事行为能力除外)

  故意挑衅而被暴揍

  酒后驾驶、无证驾驶

  喝酒、吸毒、管制药品影响期间

  高风险活动、运动不保

  潜水 、跳伞、攀岩 、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔伞、探险 、摔跤、武术比赛 、特技表演 、赛马、赛车等高风险运动;水、陆、空交通工具竞赛,职业体育竞赛

  ②

  这些疾病不承保

  投保前的疾病不保

  初次投保或非续保前既往症

  等待期内出现的疾病或症状

  发生过疾病或者动过手术

  先天性的疾病不保

  遗传性疾病、先天性畸形

  变形或染色体异常

  先天性畸形、变形或染色体异常

  细菌病毒艾滋精神疾病不保

  等待内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染

  患艾滋病或感染艾滋病毒期间

  患精神和行为障碍

  生育相关不保

  怀孕、宫外孕、流产、分娩、剖腹产

  避孕、绝育、 不孕不育症、人工受孕、

  包皮、性功能障碍等相关手术及由此导致的并发症

  整容美容保健疗养相关不保

  整形、整容、美容、变性相关

  正常牙科相关、视力矫正相关

  预防、康复、疗养、咨询、体检、保健相关

  眼睛、义齿、义眼、义肢、轮椅等康复性器具

  ③

  医院要符合规定

  仅限中国大陆二级及以上公立医院普通部

  1. 港澳台及海外医院不保

  2、私立医院不保

  3、级别不够的公立医院不保

  4、超标的病房不保

  5、普通门诊不保

  不保的包括如下

  乡镇医院、诊所、康复中心

  家庭病床、护理机构、

  国际医疗中心或医疗服务、联合医院

  特需医疗、外宾医疗、干部病房、

  VIP部、A 级病房、联合病房等

  ④

  社保要先行赔付

  先行用社保赔付

  有社保但没有社保支付的

  费用按60%报销

  ⑤

  万元免赔额

  所有这些限制之后

  1万以上起赔

  ⑥

  过五关斩六将

  你泪崩了

  —03—

  被拒的两大原因

  你没告诉我,我没告诉你

  被拒赔的客户

  一大半没有做好如实告知

  还有一大半不知道

  百万医疗险理赔是大大有限制的

  ①

  这些情况不能投保

  客户没有如实告知保司

图片0

  只有绿色部分能投保

  你不一定符合条件

  但是你还是投保了!

  这么多如实告知

  你未必认真看

  你未必看得懂

  你未必认真听

  你蒙混过关了

  但这都是坑

  都是拒赔的理由

  最难的是下面的如实告知

  你滑动看看

  保证90%的客户看不懂

  投保人需确认被保险人是否存在以下情况?

  1.

  【职业】被保险人是否从事属于《众安保险特殊职业类别表》中所列种类的职业?

  2.

  【就医行为】被保险人是否过去1年内存在括号内医学检查结果异常*被医生建议进一步检查,复查,随诊,或诊疗(检查项目包括:实验室检查,物理检查,心电图,超声检查,影像检查,内镜检查,病理检查);或过去2年内曾住院*,或曾被医生建议手术或住院治疗?

  3.

  【保险情况】被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时,是否被保险公司拒保,延期,加费或者附加相关条件承保?

  4.

  【被保险人正在患有或曾经被诊断患下列疾病或罹患下列症状体征】(1)良、恶性肿瘤,尚未证实为良性或恶性的肿瘤,原位癌,癌前病变;2级或以上高血压(收缩压≥160mmHg,和/或舒张压≥100mmHg),冠心病,心肌病,心梗,风湿性心脏病,心瓣膜病,严重心律失常,心功能不全二级(含)以上;主动脉瘤,主动脉夹层;脑血管病,脑卒中(含脑梗,脑出血),脑炎或脊髓炎后遗症,脑和脊髓的损伤;慢性肾病,肾功能不全,肾切除;肝炎及肝炎病毒携带者,重度脂肪肝,酒精肝,肝硬化,肝功能衰竭;胰腺炎;溃疡性结肠炎或克罗恩病;再生障碍性贫血;多发性硬化,重症肌无力,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,结节病;糖尿病或空腹血糖>6.2mmol/l;间质性肺病,支气管扩张,慢性阻塞性肺病(慢性支气管炎,肺气肿),呼吸功能不全;帕金森氏病,癫痫,精神类疾病;先天性或遗传性疾病;法定传染病(包含甲类和乙类);严重烧伤;HIV阳性,瘫痪,智力障碍,严重视力障碍或严重听力障碍,中重度残疾,接受过组织或器官移植或造血干细胞移植。(2)1年内曾罹患的症状:进食梗噎感或吞咽困难;不明原因皮下出血点,咳血,呕血,便血(非痔疮出血)或黑便,血尿,中重度贫血(男性Hb<11g/dl, 女性Hb<9g/dl);不明原因的持续或间歇性疼痛(超过1个月);黑痣增大,不明原因持续或反复发热(超过2周),皮肤或粘膜的溃疡久治不愈;不明原因持续消化不良,黄疸;浮肿,蛋白尿;抽搐,进行性加重的震颤,肌肉萎缩,运动功能障碍;任何不明性质的包块,肿块,结节,占位,息肉,囊肿或赘生物;消瘦(非健身原因所致的6个月内体重减轻5公斤以上),体格指数(体重kg/身高m^2)≥32或≤16(成年人)?(3)适用于女性被保险人:是否曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病,宫颈不典型增生,多囊卵巢综合征,乳腺结节;半年内存在阴道异常出血,乳头异常溢液,疼痛,糜烂或回缩,乳房表面皮肤凹陷,皱褶或皮肤收缩的症状?(4)2周岁(含)以下被保险人:出生时体重是否低于2.5公斤,是否早产,窒息,发育迟缓,脑瘫?

  例外事项:1、2年内的住院不包含如下原因住院a.妊娠分娩,不伴有妊娠并发症或合并症;b.外伤(非颅脑外伤、非多发外伤)已痊愈,无需后续治疗,无后遗症未遗留残障;c.急性阑尾炎已手术,急性胃肠炎(无慢性胃炎肠炎病史);d.急性上呼吸道感染,无并发症;e.急性肺炎单次发作,无并发症已痊愈;f.新生儿母乳性黄疸无其他并发症。2、1年内的医学检查异常不包含如下事项:a.乳腺小叶增生无结节或囊肿,或诊断为1-2期乳腺增生;b.轻度脂肪肝不伴有肝功能异常、不伴有血糖异常、不伴有肥胖、不伴有嗜酒(每日饮白酒大于3两);c.血脂升高不伴有体格指数≥28,高血压,血糖升高,动脉硬化,且未服药情况下甘油三酯<4mmol/l,同时总胆固醇<7mmol/l。d.矫正视力正常的屈光不正或超重未达体格指数32的情况

  ②

  这些项目不能赔付

  保司没有有效告知客户

图片0

  只有绿部分能赔付

  投保不容易

  理赔不简单

  彼此又不肯讲清楚

  最后

  ③

  最后当然很多人都杯具了

  —04—

  如何做好彼此的如实告知

  客户想线上投保,没问题

  保司想多设门槛,也没问题

  但问题是

  大家如何做好彼此的告知

  不能是投保容易理赔难

关键词阅读:网红险 医疗理赔

责任编辑:魏巍
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