买保险怎样“如实告知”?谨防六大误区 记住一大原则

1评论 2019-11-19 07:57:16 来源:国际金融报 作者:罗葛妹 感谢300643

  “保险有两不赔,这也不赔,那也不赔。”

  “保险公司不就是靠拒赔赚钱的吗?”

  这是很多消费者对保险的刻板印象。

  但事实上,对保险公司来说,理赔是再正常不过的事,大多数保险公司都有成立专门的理赔部门来干这件事。

  从今年上半年各家寿险公司的理赔数据来看,行业平均理赔时效为0.58天,获赔率在97%以上。整体来说“赔付率高、赔付速度快”。

  也就是说,出险时,只要符合保险合同约定的赔付条件,保险公司都是愿意赔付的。而剩下3%没有得到理赔的案件,则多数是因为投保前未如实告知。

  如实告知的重要性显而易见,它直接关系到我们买了保险能否获得赔付。

  那么,购买保险时到底该如何做好如实告知?

  《国际金融报》邀请到拥有11年核保工作经验、审核保单数量超30万单、参与理赔案件合议逾万件的资深核保专家王辉,通过三期专题内容,和大家好好聊聊这一问题。

  今天,我们正式推出第一期内容——如实告知最容易犯的6个错误。

  我们先来搞清楚何谓如实告知义务。

  如实告知指的是,在购买人身险的时候,会有一个健康告知的问卷,这个问卷的填写一定要遵循诚实守信的原则。否则,就有拒赔风险。

  保险法第十六条也对如实告知作出了明确说明,如下:

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  简单来说就是,故意不如实告知的,不赔且不退还保费;因重大过失未如实告知的,不赔但要退还保费。

  有过购买保险经历的朋友都知道,健康询问的语句繁杂且专业,所以要做好如实告知并不是一件非常容易的事情。

  值得一提的是,根据保险法要求,对于保险公司询问的问题,理论上均应如实告知,不过有两种情况除外:

  一是对于保险公司投保单询问表中所列的没有具体内容的概括性条款可不进行告知。比如有的保险公司会问:是否有以上未询问到的疾病?

  二是被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料可以不进行告知(根据银保监会令2019年第3号健康保险管理办法规定,12月1日起实施)。

  另外,以下六种情况也是大家非常容易犯的错。

  误区一:门诊就诊不用告知,只有住院才需要告知。

  门诊和住院不是判断疾病严重与否的标准,也不是判断险种能否承保的标准。门诊经常见到的高血压、糖尿病、心脑血管等疾病对险种承保的影响一样很大,所以投保单上询问到的门诊就诊记录也需要如实告知,以避免后续理赔纠纷。

  健康询问上已明确排除掉的疾病可以不告知,比如线上某些产品对急性支气管炎、急性肠胃炎等已排除在外,此类疾病可以不告知。

  误区二:时间久远的疾病不用告知,只有某个时间段以内的疾病才需要告知。

  某些保险产品健康询问中会有时间约定,如两年或五年内的疾病需要告知,这个时间以外的疾病可以不告知;但是这个时间段的约定通常是针对某一条健康询问,而不是针对全部健康询问,大家在投保时一定要注意。

  误区三:体检发现的健康异常无须告知。

  这个误解确实太深了,很多保险健康询问会问到是否有体检异常,也是需要告知的。

  【案例】 老王在每年例行的单位体检时检查出肺结节,在自行投保线上某重大疾病险时,该险种健康询问明确问到了是否有体检异常情况,但老王自以为体检异常无须告知,便未做告知。一年后,老王因肺癌住院并申请理赔,保险公司调查到他投保前体检异常情况,故拒赔解约。

  误区四:治愈的疾病不需要告知。

  如果是单纯的急性支气管炎、急性肠胃炎、急性肺炎等疾病不告知也不可厚非,但如果是癌症等疾病,即使临床治愈,也会存在较高复发可能,直接对险种的承保有很大影响,如不如实告知,将来理赔时可能会有纠纷。

  【案例】 张阿姨五年前因乳腺原位癌手术,术后恢复良好,投保重疾险时,营销员告诉她疾病治愈了就不用告知了,故而未告知顺利承保。两年后,张阿姨诊断乳腺癌并申请理赔,保险公司调查到其投保前病史,故拒赔解约。

  误区五:投保时有多种疾病,仅需告知最轻的一种即可。

  少数客户在投保时抱有侥幸心理,多种疾病仅告知最轻的一种,理赔时拒保可能性就非常大。

  【案例】新手妈妈小黄给刚出生的宝宝购买了线上某款医疗保险,但宝宝出生时因新生儿肺炎住院一周,同时诊断心肌炎、缺血缺氧性脑病。该款产品健康询问中明确说明急性肺炎治愈后无需告知,客户存在侥幸心理,未告知心肌炎及缺血缺氧性脑病后承保,六个月后宝宝因发育迟缓住院,出院申请理赔时被保险公司查到投保前病史,故拒赔解约。

  误区六:告知病史仅需看病历首页即可。

  很多营销员及消费者在投保时仅关注病历首页,不关注病历中的检查报告及其他描述,这样会给后期理赔带来极大隐患。

  【案例】小明因急性胃炎住院,病历中彩超检查报告显示甲状腺结节。客户在投保重疾险及医疗险时仅注意到急性胃炎,未关注到病历中提及的甲状腺结节,通过智能核保选择急性胃炎顺利承保。一年后,小明因甲状腺结节手术申请理赔,保险公司调查到投保前甲状腺结节的情况,故而拒赔并增加特别约定:对于甲状腺癌及其转移肿瘤所引发的重大疾病保险责任、对于甲状腺疾病及其并发症所引发的住院医疗责任,不承担相关责任。

  总之,关于如实告知,建议消费者记住一个原则:“问到了一定要告知,没有问到的可以不告知”。

  【个人简介】

  王辉,《国际金融报》特约分析员,医学硕士、执业医师。拥有11年核保工作经验,曾任某合资寿险公司个险核保经理、某上市险企资深核保经理;累计审核保单数量超30万单、参与理赔案件合议逾万件,参与多款热销保险产品开发工作;现任某保险经纪公司经纪人,某医科大学健康保险专业特聘教授。

关键词阅读:如实告知 保险事故 如实告知义务 保险产品 保险经纪公司

责任编辑:李丽梦 RF13188
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