谁在背后“算计”我?团体意外险理赔遇难题 明亚保险经纪的错?

1评论 2019-11-12 17:49:09 来源:金融界保险频道 感谢300643

  如果你是通过明亚保险经纪买了一份人保的团体意外险,一旦出险,该找谁赔偿?答案肯定是人保。因为经纪公司只是撮合交易,承保端还是保险公司

  但是,总有“意外”发生。

  近日,天眼查公布一则法律诉讼,江苏省南京市六合区人民法院2019年11月8日公布一则“南通开发区升阳金属制品有限公司与明亚保险经纪股份有限公司江苏分公司、明亚保险经纪股份有限公司保险经纪合同纠纷一审民事裁定书”。原告是南通开发区升阳金属制品有限公司(以下简称南通升阳);被告是明亚保险经纪股份有限公司江苏分公司(以下简称明亚保险经纪)、明亚保险经纪股份有限公司;第三人为中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司(以下简称人保)。

  团体险理赔遇难题

  经整理,该案件内容如下:

  2013年年底,明亚保险经纪向原告南通升阳宣传中国人民财产保险股份有限公司的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整保险A条款(2009版)》保险。经过了解,南通升阳遂决定通过明亚保险经纪投保。

  2013年12月30日,南通升阳为包括徐某等139名员工通过被告明亚保险经纪江苏分公司向第三人投保团体意外险,双方明确约定投保的险种为《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整保险A条款(2009版)》(以下简称《2009版A条款》)。南通升阳投保时按照明亚保险经纪的要求将投保单交付给明亚保险经纪江苏分公司,并交付了保险费,人保南京市城南支公司出具了保单号为PEAC201332010000001958的保险单。

  保险单载明:被保险人共139人(其中包括徐某);除保险合同另有约定外,身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人;保障内容如下:

  1、按照《团体意外伤害保险条款》,保险项目为意外身故、残疾给付,每人保险金额600000元;

  2、按照《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》,保障项目为意外医疗费用补偿,每人保险金额30000元,每次事故免赔额100元,给付比例100%;

  3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)》,保障项目:意外住院津贴,每人保险金额21600元,每日津贴给付标准120元,每次免赔天数3日,每次最高给付津贴日数60日,总给付日180日;

  4、按照《附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整保险A条款》(以下简称《保险A条款》),保障项目为调整保险金给付表调整A。保险期间自2014年1月1日零时起至2014年12月31日24时止。保险单上注明中介机构为明亚保险经纪江苏分公司。

  2014年5月6日,南通升阳员工徐某在工作过程中受伤,被送至南通大学附属医院治疗。同年10月29日,南通市人力资源和社会保障局出具了工伤认定决定书。12月9日,南通市劳动能力鉴定委员会出具了劳动能力鉴定结论通知书,认定工伤等级为十级。

  根据南通升阳员工徐某提供的投保单,人保南京市城南支公司按照团体意外伤害保险保险单约定赔付徐某残疾保险金6000元(按照《保险A条款》给付比例)、医疗费15549.26元、住院津贴2520元合计24069.26元。

  南通升阳员工徐某则认为,保险公司赔少了。

  徐某认为,根据自己的保单中《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整保险A条款(2009版)》规定,工伤等级十级保险金给付比例为10%。而自己的拿到的赔款仅为1%。

  “我”买的到底是什么保险?

  在人保的述称中不难发现一点,“关于保险条款等确定并不是原告方(南通升阳)和第三人(人保)之间在沟通,而是两被告(明亚保险经纪)根据原告的需求,与第三人确定保险合同的内容,最终保险合同内容与原告的需求是否一致在现实中没有定数,有可能与原告需求是一致的,也有可能与原告需求不一致,最终以保单的正本为准”。

  根据江苏省南京市六合区人民法院认定,原告方(南通升阳)购买的保险为:《团体意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险条款(2009版)》、《附加意外伤害住院津贴保险条款(2009版)》、《附加人身保险残疾程度与保险金给付比例调整保险A条款》。

  也就是说,原告方(南通升阳)以为自己买的是《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整保险A条款(2009版)》保险,而实际上则是《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整保险A条款》保险。

  虽说,最后的这个附加险,两者之间只差了“(2009版)”的字样,但是赔付比例可是差别很大。根据《保险A条款2009版》残疾保险金的赔付比例,工伤十级残疾保险金为保额×10%;根据《保险A条款》残疾保险金的赔付比例,工伤十级残疾保险金为保额×1%。

  原告方(南通升阳)认为,明亚保险经纪江苏分公司作为南通升阳公司与人保南京市城南支公司之间保险的中介机构,其中介身份在保险单中有注明,在投保单以及《保险A条款2009版》加盖了其公司印章,南通升阳公司作为投保人也在投保单上加盖了公司印章。

  但是按照明亚保险经纪与人保的说法:“最终以保单的正本为准”。值得注意的是,原告方(南通升阳)员工徐某提供的投保单中《保险A条款2009版》复印件上盖有南通升阳公司及保险经纪人明亚保险经纪江苏分公司印章,但未加盖人保南京市城南支公司印章。

  买了保险,“我”该向谁主张理赔?

  原告方(南通升阳)认为,公司通过明亚保险经纪为员工购买的团体意外险,附加险选择的是《保险A条款2009版》,理赔出了问题,是明亚保险经纪江苏分公司在投保过程中存在巨大过错,应承担赔偿责任。

  被告方(明亚保险经纪)认为:

  一、被告并非保险合同当事人,无需承担赔偿责任,被告作为经纪公司为原告向第三人递交了保险投保申请,但被告并无核保及承保的权利,保险合同内容及条款是原告和第三人决定的,保险责任应由保险公司承担,原告诉称被告在为其办理投保的过程中存在过错导致保险单上的条款和投保单上的条款不一致,进而要求被告承担因条款不一致而计算差额的部分,与事实严重不符也没有法律和合同的依据。

  二、诉中的保险条款不存在争议,

  1、原告主张保险理赔金应依据投保单上的条款计算没有法律依据,人保在出具保险单后原告并未提出异议并交纳了保费,视为对保单的认可;

  2、诉中的保险合同已经有法院生效判决进行确认,应适用保险单上的条款而非投保单上的条款,故在保险事故发生后人保南京市城南支公司依据保险单上的条款进行赔偿,也就不存在所谓的损失,原告也不应让被告承担计算差额的部分。

  三、原告从被保险人处受让的保险金权益,根据合同相对性只能向保险公司提出,不能向被告主张,而保险公司已经做出了足额的赔偿,原告不能继续行使该权益。

  四、本案已经超过诉讼时效,保险事故发生的时间都在2014年,人保赔偿的时间是在2015年,原告在起诉前并未向被告提出任何权利主张和要求,本案已经超过诉讼时效,请求法院依法查明。

  第三人(人保)认为:

  一、对于本案的案由,本案应当是保险经纪合同纠纷,两被告是案涉的保险经纪人而非保险代理人

  二、对于原告以其团体成员包括田某、冉勇、王某等作为被保险人向第三人投保的团意险的保险条款的内容、保险合同约定以及保险理赔等均由生效判决予以查明并确认,案号分别是(2015)宁商终字第702号、(2016)苏民申1221号、(2016)苏06民终1108号,所以案涉保险合同的保险理赔纠纷应当是已经定案的;

  三、关于被告公司的身份问题,两被告是案涉保险的保险经纪人,在签订保险合同的过程中,其更多的是投保人的代理人,关于保险条款等确定并不是原告方和第三人之间在沟通,而是两被告根据原告的需求,与第三人确定保险合同的内容,最终保险合同内容与原告的需求是否一致在现实中没有定数,有可能

  与原告需求是一致的,也有可能与原告需求不一致,最终以保单的正本为准;

  四、关于案涉保险理赔过程中的理赔条款,已经有法院生效判决进行确认,应适用保险单上的条款;

  五、原告在事实与理由部分陈述其向员工理赔了第三人理赔之外的赔偿款,其陈述既不符合事实也不符合法律规定,原告是案涉保险的投保人并非保险人,何来理赔一说,原告的主体不适格,如果本案是保险经纪纠纷,双方争议的是原告与两被告签订的保险经纪合同,原告的主体适格,但是第三人并非经纪合同的当事人,第三人对原告和被告之间的保险经纪合同不知情,也无法作为证人。

  法院认为:

  徐某与人保南京市城南支公司之间保险合同纠纷中,人保南京市城南支公司已履行了赔付义务,不应当再有所谓的损失及损失权益转让。但南通升阳公司以其与明亚保险经纪江苏分公司之间存在保险经纪合同关系,人保南京市城南支公司未按《保险A条款2009版》赔付残疾保险金给其造成损失,系明亚保险经纪江苏分公司在为其办理投保过程中存在巨大过错导致为由,主张明亚保险经纪江苏分公司、明亚保险经纪公司予以赔偿,其请求权的基础法律关系为保险经纪,本案的案由应为保险经纪合同纠纷。

  本案争议的焦点:南通升阳公司主张明亚保险经纪江苏分公司、明亚保险经纪公司承担赔偿责任有无事实和法律依据。明亚保险经纪江苏分公司作为南通升阳公司与人保南京市城南支公司之间保险的中介机构,其中介身份在保险单中有注明,在投保单以及《保险A条款2009版》加盖了其公司印章,南通升阳公司作为投保人也在投保单上加盖了公司印章,表明南通升阳公司与明亚保险经纪江苏分公司之间存在保险经纪关系,南通升阳公司可作为本案保险经纪合同纠纷的原告主体,但是,其未与明亚保险经纪江苏分公司签订书面中介合同,双方之间的权利义务无约定,应从法定。

  《保险法》第一百二十八条规定:保险经纪人因过错给投保人、被保险人造成损失的,依法承担赔偿责任。然而,南通升阳公司主张明亚保险经纪江苏分公司在为其办理投保过程中存在过错,其证据不足,即使其存在损失,提起本案诉讼未超过诉讼时效,其主张两被告赔偿损失的诉讼请求也无法得到法院支持。也就是说,南通升阳公司主张明亚保险经纪江苏分公司、明亚保险经纪公司承担赔偿责任,没有事实和法律依据,本院不予支持。

  综上,依照《中华人民共和国保险法》第一百二十八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百四十二条之规定,判决如下:驳回原告南通开发区升阳金属制品有限公司的全部诉讼请求。

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关键词阅读:团体意外险 理赔 明亚保险经纪

责任编辑:李丽梦 RF13188
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