法院:承保理赔“双标准”无效

1评论 2019-09-05 10:56:24 来源:中国保险报网 感谢300643

  □王小韦 陈曙 李昊

  本文以法院公开的判决书为素材,研究两个车险承保理赔“双标准”(极少数保险公司对部分具有动力装置车辆且未领取《机动车行驶证》的车辆在承保时按照非机动车类别销售非机动车相关商业保险,但出险后被保险车辆鉴定为机动车遂以车辆类别不符拒赔,在承保理赔环节实行两个标准)保险诉讼案例,在当前电动车(含二轮、三轮、四轮)高速发展、购买商业保险比例不断提升、事故频发且恶性事故持续攀升的背景下,研究此类案件,意在规范非机动车保险经营、规范交通行为。

  承保理赔“双标准”无效

  本文素材案例具有三大共性特征:一是车辆类别之争。涉案车辆实际均为机动车,购买了以非机动车类别,出险后承保保险公司却以车辆类别错误拒赔。二是交通事故严重。前者导致两人死亡、多人受伤,后者导致两人重伤。三是均由诉讼结案。前者历经一审、二审,但判决内容未对保险理赔实体内容做出结论;后者历经一审,当事人履行判决书。

  案件一:2016年,A先生(一审被告之一)自购一辆全新电动三轮车,次年2月9日在甲保险公司某支公司(一审被告之二,下文称“甲1保险公司”)为该车投保了非机动综合保险,险种包括非机动车第三者责任保险、非机动车驾驶人意外伤害保险(保险责任为身故10000元、医疗5000元)、非机动车车上人员责任保险。同年7月间, A先生(发生车祸时年59岁)驾驶该辆电动三轮车搭乘6人(驾驶室搭乘1人、货箱搭乘B先生等5人),在行驶途中与路人C先生等3人相撞,导致行人C先生当场死亡、乘车人B先生经抢救无效死亡(抢救13天,抢救费用由救助基金管理中心垫付39800元)。交警支队认定本次事故驾驶员A先生全责,B、C无责。因赔偿分歧,乘车人B先生家人提起诉讼,要求A先生和甲1保险公司赔偿334323元(法院认定金额309269.5元),由A先生承担诉讼费。一审中,甲1保险公司以A先生的电动车视为机动车因为购买的险种是非机动车保险且无驾照为由予以拒赔。

  对于本次事故给B先生造成的309269.5元,一审法院判决:一是由被告甲1保险公司一次性在非机动车车上人员责任保险范围内赔付15000元;二是由被告A先生一次性赔偿B先生家人254469.50元(309269.50元-15000元-39800元);三是案件受理费723.50元由被告A先生承担。甲1保险公司不服一审判决提起上诉,认为一审将车上人员责任保险纳入本案处理,不符合法律规定;被上诉人B先生家属应当将B先生侵权行为和其与甲1保险公司的保险合同关系一并审理;被上诉人A先生对赔偿顺序上认同上诉人不应该直赔B先生家人而应该先赔给自己再由自己向B先生家人进行赔偿的观点,但认为赔偿金额应该为460000元而不是15000元。

  在认可一审法院查明事实基础上,二审法院判决内容如下:一是撤销由被告甲1保险公司一次性在非机动车车上人员责任保险范围内赔付15000元的内容;二是由A先生一次性赔偿269469.50元(254469.50+15000);三是一审、二审案件受理费1123.50元由A先生承担。梳理其判决理由如下:一是法律规定。涉案的车上人员责任保险不是第三者责任强制保险和第三者责任商业保险,不属于《保险法》第六十五条第一款规定的可以依照法律的规定直接向该第三者赔偿保险金的情形。故甲1保险公司与X先生之间形成的车上人员责任保险不应该纳入机动车交通事故处理,B先生家人不应该直接向甲1保险公司请求赔偿。二是合同约定。涉案保险合同约定,被保险人给车上人员造成损害,被保险人未向该车上人员赔偿的,保险公司不负责向被保险人赔偿保险金,第三人不能直接向甲1保险公司主张。三是权益保障。 涉案交通事故导致车上人员伤亡除了A先生之外,还包括其他伤者,其他伤者是否获赔以及是否放弃保险金额的分配均未确定,故涉案保险金额15000元暂不应该全部纳入对B先生个人的赔偿范围。

  案例二:年过六旬的D先生为自己新购的电动四轮车,在甲保险公司另一家支公司(下文称“甲2保险公司”)投保了非机动车第三者责任保险,保险责任为死亡伤残限额为100000元、医疗费用限额为5000元、财产损失限额为2000元。在保险责任期间内的一天清晨6时许,D先生驾车在红灯状态下并直行通过路口时,撞上E女士推行的人力三轮车(车上搭乘一名乘员),导致E女士六级伤残。交警大队认定本次事故D先生全责,E女士及乘员无责。因赔偿问题,E女士将D先生及甲2保险公司诉至法院,要求赔偿各项损失合计308677.9元。甲2保险公司拒赔的理由是D先生涉案电动四轮车为机动车,投保的险种为非机动车辆,不属于保险公司赔偿范围,即使法院认定该车为机动车,也应当先扣除交强险应赔偿部分。

  经审理,法院判决甲2保险公司在非机动车第三者责任保险限额内赔偿,不足部分由D先生承担赔偿责任。其判决理由如下:非机动车第三者责任保险并非国家强制保险,保险公司在承保时,应当对车辆的性质和险种是否相符进行审查。若审查不符,可拒绝承保。但是,保险公司既没有提供证据证明D先生在投保时隐瞒车况、也不能证明其在事后改变车辆性质,故应承担赔偿责任。判决后,双方当事人均未提起上诉,该判决已经生效。

  逻辑:透视“双标准”

  为规范保险销售行为、保险市场秩序和交通秩序,笔者研究从非机动车车险“双标准”现象,选择非机动车保险合同管理、驾驶资质和驾驶行为三个视角。

  合同管理。基于素材案例,笔者调阅了甲保险公司的非机动车车上人员责任保险、非机动车驾驶员意外伤害保险(备案编号:财险(备-意外)【2014】25号)、非机动车第三者责任保险条款(备案编号:财险(备-责任【2015】主117号)合同条款。在该合同条款中,对于“非机动车”表述指以人力或者畜力驱动的,以及虽有动力装置但设计时速、空车质量、外形尺寸符合国家标准的交通工具,具体以《道路交通法》及其他相关法律法规规定为准。但如此规定过于笼统,不便实操。案例一投保人A先生理解保险金额为460000元,远高于合同约定15000元,如果甲1保险公司不能就此举证尽职说明义务,至少反映出甲1保险公司销售过程存在瑕疵。对于车上人员责任赔偿顺序,在该合同第二十条用黑体字列明:“被保险人给车上人员造成损害,被保险人未向该车上人员赔偿的,保险人不负责向被保险人赔偿保险金”。对于第三者责任保险,合同第17条有黑体字列明“被保险人给车上人员造成损害,被保险人未向该车上人员赔偿的,保险人不负责向被保险人赔偿保险金”。紧扣合同条款,保险公司向被保险人理赔的前提都是被保险人已经先行赔偿车上人员或者第三者。对于同样存在被保险人未赔偿车上人员或者第三者事实、同样依据《保险法》第六十五条第一款规定,对于车上人员医疗费用的承担路径,案例一的一审法院判决保险公司直赔、二审法院判决保险公司不直赔,案例二的一审法院判决保险公司直赔。本案再次出现了案件事实一致、法条一致而判决内容相左的情形,折射出不同保险公司基层机构、不同法院对于同一保险合同条款和法条理解不统一。

  驾驶资格。上述案例车辆类别之争派生驾驶员资格问题。与现行车辆监管制度相匹配,如果保险公司承保时认定为非机动车,自然不再考究驾驶员资格问题;如果认定为机动车,自然考究驾驶员资格问题。所以,承保保险公司准确界定投保车辆类别,能销售合适的保险产品,能对驾驶员资质做出要求,也能为规范交通行为奠定基础。

  驾驶行为。从驾驶员个人角度看,案例一驾驶员A先生(时年59岁)所驾车辆实载7人(其中搭乘5人),从所载人数足以说明所驾车辆属性已经远远出乎非机动车辆能力范畴,其应知所驾车辆真实类别;案例二驾驶员D先生(时年逾六旬)在红灯状态下进入并直行通过路口,排除健康状况的因素,凸显其交通法规意识的淡薄及对周围交通环境的漠视。因为违规驾驶酿成严重车祸,既给A先生、D先生晚年生活蒙上阴影,也给相关保险公司瑕疵作业甚至违规作业敲响了警钟。上述保险纠纷案例涉及保险能够赔偿的金额,相对于底层事故造成的损失九牛一毛,教训深刻。

  对策:消除承保理赔“双标准”个案

  按照唯物辩证法的世界观和方法论,遵循标本兼治、急用先行原则,从根本上防范、减少、消除非机动车承保理赔“双标准”个案现象,笔者提出以下建议:

  一是准确识别车辆类别。为便于基层保险机构准确、快捷地识别处于模糊地带车辆类别,可采取三条措施:1.行业自编目录。由各级保险行业协会牵头,组织辖内各家保险公司收集、整理辖内市场销售的各种所谓非机动车品牌、型号,参照国家有关文件以及名录,编辑辖内名为非机动车、实为机动车品牌、型号目录,作为承保和核保的依据。2.开发相应软件。在上述目录基础上,开发相应软件,对车辆类别不能准确判断的,只须车辆拍照上传法人机构即可自动识别车辆类别。3.参考政府信息。《道路交通法》第十八条规定由省级人民政府根据当地实际情况规定依法应当登记的非机动车的种类。公开资料显示,北京市公安局使用了监管系统,公众在其官网上输入企业名称、商标名称、车辆型号三项信息,可以查询合格的电动自行车。当然,强制生产厂家严格遵守相关标准组织生产才是源头治理。

  二是认真开展诉讼评估。在素材案例中,甲1保险公司、甲2保险公司对于一审法院判决做法迥异,前者提起了上诉,后者选择了履行。甲1保险公司伴随着二审判决的生效从形式上赢了,但是,实体上的赔偿责任仍未履行。建议相关保险公司建立诉讼评估制度,开展诉讼评估工作,减少不必要的诉累。

  三是切实规范车险销售。吸取上述两个案例在车险销售环节对被保险车辆类别认定不准确的教训以及案例一中A先生在二审中言及“保险公司应当赔偿460000元而不是15000”的说辞,各家保险公司法人机构应切实规范基层公司车险(狭义)销售行为,通过留存销售环节被保险车辆照片资料为验证承保后是否发生改装行为固定证据,通过对销售过程介绍产品责任等关键环节为证实履行说明提示义务固定证据,通过开展售后服务为了解被保险车辆风险状况变化规定证据。

  上述案例中尽管说保险赔偿金额在事故整体赔偿金额中占比不高,但是赔偿顺序上存在探讨空间。以案为鉴,提高车险销售对象及险种准确性、车损定价合理性、车险条款内容通俗性、车险风险管控主动性、车险赔偿计算标准清晰性、赔偿顺序合理性势在必行,任重道远。

  (作者单位:陕西银保监局)

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