“人伤骗保”致车险理赔畸高 28家中小险企上线黑科技

1评论 2019-09-02 07:02:15 来源:每日经济新闻 作者:涂颖浩 赶紧加自选!这票可能要成妖

  近年来,“人伤骗保”引发业界广泛关注,在车险理赔案件中,“人伤黄牛”的利益黑链条导致涉人伤案件金额畸高,是造成车险行业经营困境的重要原因之一。据上海市场经营车险的主要保险公司数据统计,涉人伤案件数量大致占车险总案件的6%左右;而车险涉人伤案件赔款大致占车险案件总赔款的30%左右;伤残赔偿金占人伤案件赔款金额约七成。

  《每日经济新闻》记者了解到,在行业人伤赔付率上升的背景下,一些保险公司已通过运用科技手段介入费用索赔与审核等理赔环节,以前期定损报价为蓝本,可实现案均减损高达2000元。以样本公司的实际数据对比发现,2016~2018年,人伤新发诉讼占比降低10.7%,人均医疗费降低10.3%,环节自动化率提高60%。

  人伤案件的赔付流程

  2015年8月,市民王女士在上海浦东新区骑自行车时与一辆小客车发生碰撞,造成其左侧髋臼骨折,小客车承担主要责任。在王女士就诊期间,“人伤黄牛”夏某假冒律师主动搭讪,并自称专门从事交通事故理赔业务,可为伤者提供垫付医药费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等“一条龙”服务。

  在夏某的诱导欺骗下,王女士贪图方便,与之签订了交通事故理赔委托代理协议,约定由夏某为其代理相关事宜,获赔的保险理赔金中2.5万元归王女士,超出部分则归夏某所有。

  最终,夏某通过与上海某民营鉴定所负责人张某串通,由后者在未实际开展伤残鉴定的情况下,出具了王女士构成十级伤残的虚假鉴定书意见;后又通过律师钱某,在钱某未与王女士直接联系沟通的情况下,作为王女士的诉讼代理人,凭借伪造的民事诉状起诉肇事司机及保险公司,最终获赔保险理赔金12万元。

  在人伤理赔案件中,出险后当事人报警,交警部门出具道路交通事故认定书,保险公司联系伤者进行查勘跟踪。在后期理赔过程中,保险公司联系车主和伤者进行调解,并进行赔款处理。如果涉及伤残需要鉴定的,伤者需要在有相关资质的鉴定机构进行鉴定,根据伤残等级主张赔偿,保险公司据此理赔。但若双方对鉴定结论或赔偿金额有争议的,可以通过民事诉讼进行解决。

  有业内人士告诉《每日经济新闻》记者,在“骗保”案例中,“黄牛”往往能第一时间得到人伤事故的信息,通过买断理赔,并设法阻止伤者与保险公司取得联系。他们给予伤者的赔偿金额与伤者一对一协商,并将多余的理赔款占为己有,获利手法较为隐蔽。基于此,他们也更倾向于直接诉讼,而非调解。

  可实现案均减损2000元

  不过,保险公司对于“人伤黄牛”设下骗保之局也有应对之策。

  《每日经济新闻》记者了解到,已有包括永安财险、利宝保险在内的28家中小型保险公司上线了智能人伤定损平台,试图解决传统人伤案件理赔中审批复杂、流程长,时效低等问题。

  据悉,智能人伤定损平台通过信息智能化获取、损失智能化判定,实现伤情报价智能化、人伤成本精细化管控。

  基于人工智能大数据区块链等技术的智能人伤定损平台是如何发挥效用的呢?壹账通保险业务中心市场总监徐阳表示:“在人伤理赔案件处理流程中,平台以前期定损报价为蓝本,运用最新的科技和引擎,对客户提交的费用索赔进行智能识别与审核,自动化审核率超过60%,可实现案均减损高达2000元。”

  以平安产险为例,实际数据对比发现,2016~2018年,公司人伤新发诉讼占比降低10.7%,人均医疗费降低10.3%,环节自动化率提高60%。

  《每日经济新闻》记者了解到,由于中小财险公司的数据量级不同,加之人伤赔案的结案周期很长,尤其是一些高风险案件,时间可能长达100天以上,因此对赔付数据的改善还有待进一步的观察。

  上海保险同业公会反欺诈中心负责人此前对《每日经济新闻》记者表示:“一般从出险到理赔有一个很长的时间周期。其中,交通事故伤者的治疗恢复需要一定时间;若涉及伤残,伤残鉴定也需要在治疗终结后的三个月以上方能进行。”

  此前,一家小型财险公司的反渗透案例显示,该公司一笔人伤赔付的对象为一位高龄老者,年龄超过70岁,该案件存在诊断的矛盾:人伤案件发生后无骨折诊断,但6个月后发生腰椎骨折评残。根据系统识别的结果:伤者高龄,出现压缩性骨折,需要明确受伤机制;由于伤者年龄大,且存在多种疾病基础,需要甄别以伤养病的风险。渗漏统计为8级伤残,意味着超赔30万元,医疗费超赔约5%。

  “保险公司通过对伤者病历、出院小结、影像资料等的分析,结合前期在医院对伤者的看望情况,可以对于鉴定结论的合理性有一个初步的判断,若后期涉及诉讼,也将有一定的准备。”上述业内人士指出。徐阳也表示:“对于监控到的高风险案例,系统会及时提醒查勘人员,定期回访、固定证据,以在诉讼中掌握话语权。”

关键词阅读:保险公司 每日经济新闻 定损 骗保 王女士

责任编辑:李丽梦 RF13188
快来分享:
评论 已有 0 条评论
精彩推荐
新华保险蓄势“二次腾飞” 2020年将进入加速发展阶段

2019-12-04 16:28:51来源:金融界保险频道

更多>> 以下为您的最近访问股
理财产品快速查询
实时热点