建工团意险的保险赔偿金到底给谁?理赔有哪些风险?

1评论 2019-07-11 09:49:16 来源:中国保险报网 作者:崔春霞 新股民学会一招3天大赚22%!

  建筑施工企业为建筑工人投保建工团意险,被保险人死亡,死亡赔偿金应给谁?建筑施工企业向保险公司主张保险赔偿金有道理吗?以下理赔案例告诉你答案。

  建工企业索赔死亡工人的建工团意险保险赔偿金被拒

  2017年2月某日,投保人湖北省某建设工程有限公司(简称“投保人”)为修建位于某县城关镇某村住宅楼,根据当地建委相关文件要求,向某保险公司湖北分公司某中心支公司(简称“保险公司”)为全体建筑工人投保建筑工程团体人身意外伤害保险(简称“团意险”),保险期限1年,每人死亡赔偿限额60万元,受益人条款约定为法定。

  2017年10月20日,保单项下的被保险人龙某在施工现场工作过程中遭受意外事故后死亡。龙某的家属得知死讯后找到投保人,投保人经与龙某家属协商,赔偿因龙某死亡造成的各项损失60万元。

  赔偿完毕后,投保人持团意险保单及赔偿协议向保险公司提出索赔申请,要求保险公司支付龙某的死亡保险赔偿金60万元。

  保险公司理赔部门经审查投保人的索赔申请及相关资料后告知投保人:

  本事故只有被保险人龙某的法定继承人才有权利主张保险赔偿金。投保人认为投保人不但与保险公司签订了保险合同、缴纳了保险费,且投保人也已实际赔偿了龙某家属死亡赔偿金,因此保险公司应按保险合同约定向其支付龙某的死亡赔偿金,故不认可保险公司的观点。

  诉讼中建工企业获得死者家属权益转让书后获赔

  双方协商未果,投保人即以保险公司为被告,向某县法院提起保险合同纠纷诉讼,请求法院判令保险公司支付龙某的死亡赔偿金60万元。

  法院审理过程中,保险公司认为:

  原告只是讼争保单项下的投保人,而不是被保险人。而只有被保险人及其继承人有权主张保险赔偿金;虽投保人对被保险人龙某家属进行了赔偿,但其赔偿是基于双方存在的雇佣关系的赔偿,而不是保险合同项下的赔偿。也即投保人并不是本案适格的原告,不享有龙某保险赔偿金的请求权。

  经办法官认可保险公司的观点。因投保人已实际对被保险人龙某家属进行了赔偿,为解决争议,法官居中调解。法官建议投保人找到被保险人的继承人,签署权益转让书,将龙某死亡保险赔偿金的索赔权转让给投保人。投保人根据法官意见,与龙某的继承人协商后,完成了权益转让书的签署。后保险公司与投保人达成调解协议,保险公司将龙某的保险死亡赔偿金60万元支付给了投保人。

  保险公司支付建工团意险死亡赔偿金的对象为被保险人的家属或经过权益转让的建工企业

  本案为什么投保人理赔时保险公司不同意支付保险赔偿金?为什么法官调解时保险公司又同意支付保险赔偿金呢?团意险的理赔有哪些风险?

  (一)团体意外保险的投保人与被保险人不一致导致投保人无权主张保险赔偿金

  我国《保险法》第9条规定,投保人是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。第21条规定,被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人,投保人可以为被保险人。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人,投保人、被保险人可以为受益人。

  根据上述规定,保险合同的投保人和被保险人可以一致也可以不一致。大部分险种,两种情形均存在。如果投保人同时又是被保险人,发生保险事故后,可以向保险公司主张保险赔偿金。

  但在团意险中,投保人和被保险人并不一致。保险公司的团体意外保险条款第2条规定,被保险人是指本合同所附被保险人名册中所载人员……。投保人是在中华人民共和国境内,对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体……。也就是说团意险的投保人为单位,而被保险人为职工,即单位缴纳保费,职工享受权益。

  而职工作为团意险项下的被保险人,根据团意险保险条款约定,当保险事故发生时,如果被保险人伤残,受益人为其本人;如果被保险人死亡,受益人为保单指定的受益人。

  本案中的保单的受益人指定为法定,也就是被保险人龙某的法定继承人为其死亡保险赔偿金的受益人。而只有受益人有权向保险公司主张保险赔偿金,投保人虽缴纳了保费,但并无主张保险赔偿金的法定权利。

  (二)本案投保人对死者家属的赔偿非基于保险合同法律关系致投保人无权主张保险赔偿金

  本案中,龙某在工作中发生意外事故死亡,作为雇主的投保人,有义务对其死亡造成的损失进行赔偿。此种赔偿是基于双方存在的雇佣劳动关系的赔偿,而不是保险合同项下的赔偿。

  也就是说死者的继承人除可以依据双方的雇佣关系得到赔偿外,仍可向保险人主张团意险保单项下的赔偿。如果保险公司将龙某的保险赔偿金支付给投保人,未来龙某的继承人向保险公司主张龙某的保险赔偿金时,保险公司仍需支付保险赔偿金,也就是保险公司会面临双重支付保险赔偿金的风险,故保险公司不同意向投保人支付龙某死亡的保险赔偿金。

  (三)投保人依据被保险人家属签署的权益转让书获得保险赔偿金的追偿权

  那么为什么后来法官主持调解,保险公司又同意向投保人支付龙某的保险赔偿金呢?原因主要为投保人与龙某的继承人达成一致,龙某的继承人签署了权益转让书,将团意险保单项下的龙某保险赔偿金的请求权转让给了投保人,也就是说,龙某的继承人同意投保人支付的赔偿款中含投保人代垫的龙某的保险赔偿金。投保人代垫后取得向保险公司的追偿权,保险公司不再具有双重赔付的风险,故保险公司与投保人达成协议,向其支付了龙某的保险赔偿金。

  (作者系安邦财产保险股份有限公司法律责任人、法律合规部负责人)

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