骑车意外摔伤不属于工伤,怎么回事?

1评论 2019-07-11 09:31:46 来源:中国保险报网 赶紧加自选!这票可能要成妖

  □刘亚力

  裁判要旨

  被上诉人A公司的雇员陈某在下班路上摔伤,未依法评定工伤,亦不属于雇主责任保险条款中约定的保险事故。

  被保险人下班期间骑车摔伤,保险应否赔偿起争议

  2017年12月20日,原告起诉称,雇员陈某在工作期间意外受伤,并住院治疗,事故发生后,陈某产生医疗费等各项损失共计113900元。原告已赔偿陈某12万元,后原告向法院起诉。

  经查, 2017年2月21日,原告在被告B财产保险股份有限公司(以下简称“B保险公司”)处投保雇主责任险一份,被保险人为原告A公司,雇员包括王某、陈某等共计24人,保险期限为2017年2月22日12时起至2018年2月22日12时止,保单约定赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用,赔偿限额为,每人医疗费用赔偿限额为2万元,每人死亡伤残赔偿限额为20万元,每次事故每人合理医疗费免赔100元,剩余部分按90%赔付。事故发生在保险期间。一审判决被告赔偿原告各项损失共计85280元,案件受理费由原告负担323元,被告负担966元。

  B保险公司不服,提起上诉,二审查明:本案事故发生时,原告雇员陈某是在下班之后骑车自己摔伤的。

  B保险公司上诉理由: 因事发时陈某并非在上班期间,而是下班后骑车中自己摔伤的,并非工伤,也不属于雇主责任险的保险范围,依据保险条款保险人不承担赔偿责任。

  一审法院判决保险公司应赔偿,二审改判保险公司不应承担赔偿责任

  一审法院认为:原、被告签订的雇主责任保险合同,是双方当事人真实意思表示,合法有效,本院予以确认,双方均应按照合同约定履行。原告按时足额缴纳保险费用,已履行合同义务,其雇员陈某在保险期间发生意外伤害事故,造成身体受伤,被告应按约定在保险限额内赔偿医疗费、伤残赔偿金及误工费,陈某的医疗费及后续治疗费合计为27873.7元,已超过赔偿限额,故应赔付20000元,伤残赔偿金应按照伤残限额的20%计算为40000元(20万元x20%)。被告所辩按4%比例赔付,因其所定条款为责任免除或减轻条款,应向投保人尽提示说明义务,因被告未尽此义务,该条款无效;误工费21000元(按照月工资3500元计算180天)应在伤残赔偿金限额内赔付,鉴定费4280元系原告支付的合理必要费用,应由被告赔付。综上,被告应赔偿原告各项损失合计为85280元。

  一审判决下发后,B保险公司提起上诉,二审法院经审理,依法改判驳回被上诉人A公司的诉讼请求,一二审诉讼费由被上诉人承担,该判决已生效。

  二审法院认为被上诉人A公司的雇员陈某在下班路上摔伤,未依法评定工伤,亦不属于雇主责任保险条款中约定的保险事故,一审判决上诉人承担赔偿保险金的责任,不符合保险条款约定及本案实际情况,应予纠正。上诉人不应承担赔偿责任。

  被保险人下班期间骑车摔伤,不属于工伤,也不属于雇主责任险的保险范围

  笔者作为B保险公司的代理人,接到这个案子后,一审判决已出。通过阅卷,发现本案中被保险人的雇员陈某在工作期间受伤,并没有客观证据予以佐证,也没有进行工伤认定。后经核实,发现陈某是在下班回家的路上骑车自己摔伤的,不属于工伤也不属于雇主责任险的保险范围,同时一审判决金额是按照人身损害赔偿的标准和方式来计算的,显然与保险合同约定不符。

  本案中笔者作为B保险公司代理人主要从以下三个角度进行了分析:

  一、本案中,被上诉人的雇员陈某发生的意外事故并非工伤,依法不属于雇主责任险的保险事故。

  一审判决认定陈某是在工作期间意外受伤,并没有劳动部门出具的工伤认定书等证据予以支持,只有被上诉人自己的陈述即自己出具的证明,显然证据不足,存在道德风险;而且该证明也与被上诉人出险后给上诉人报案时的陈述相矛盾(当时被上诉人的负责人报案称陈某是下班后回家路上自己摔伤),存在出伪证的嫌疑,不能证明陈某的受伤属于工伤。

  由于陈某是在下班后回家路上自己摔伤的,雇主依法不承担责任,根据《雇主责任保险保险条款》第三条、第五条规定,本案事故不属于保险事故,也不属于承保范围,所以上诉人依法不应承担保险责任。

  二、本案所涉雇主责任保险合同的免责条款,在投保时,上诉人已经对投保人履行了提示说明义务,条款依法对双方发生法律效力。

  本案中,在被上诉人投保时,上诉人已将保险条款及免责条款对投保人履行了提示和明确说明义务,详见《投保单》及保险条款,根据《保险法》及《保险法》司法解释二第11条之规定,保险条款及免责条款对双方都具有约束力。

  三、即使被上诉人的雇员陈某的意外事故属于工伤,也应按照雇主责任保险合同约定的赔偿方式与标准来履行。

  因为本案属于保险合同纠纷,其赔偿数额、标准及方式应严格按照保险合同的相关约定来履行,而不能参照人身损害赔偿的标准和方式来执行,否则,有侵害契约自由、违反司法中立的原则。

  综上所述,原审判决没有事实及法律依据,依法应予以纠正。

  (作者系河北言复律师事务所律师)

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