消费者选择医疗保险需摸清“门道”

1评论 2018-11-21 09:25:00 来源:金融时报-中国金融新闻 接力诚迈科技的好票出现

  保险作为一种有效规避风险的工具,已经被越来越多的消费者认可。面对市场上纷繁复杂的保险产品,消费者在买对保险的同时,更要树立正确的保险购买观念,除了要知道保险能够提供哪些保障,还应明白保险在什么情况下不能赔付,最大程度保全自己的利益。

  关键点一:保险责任。保险责任应当是越全越好,常见医疗保险包含的一般责任包括:意外医疗费用;住院前后门急诊费用(含门诊手术费);住院费中所含床位费、救护车费用、住院津贴;特殊门诊费等。

  了解一款保险产品所覆盖的责任,仅需要理顺保单保险责任下的条款名目即可。但要注意,在保险责任中,对专用名词会在注释部分特别说明。比如某百万医疗保险中,对于住院医疗费用中“住院”做出如下排外解释:“住院是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续。但不包括下列情况:被保险人在医院(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗。”

  也就是说,如果购买保险只覆盖一般病房费用,那么在特需病房的费用并不能通过保险公司报销,因此要注意住院和治疗的合理性。除此之外,关于医院的定义、初次确诊的定义、救护车使用定义等,合同中有类似的注释标志,都应该翻看其具体释义或定义,不能想当然地去理解。

  值得一提的是,随着医疗保险发展,保险责任也包含一些拓展责任,作为产品的卖点和竞争力,如常见的质子重离子治疗(一种新式癌症治疗)、特定疾病的国际和特需部等的治疗费用。在购买医疗险时,需要额外勾选拓展责任才能获得相应保障。

  关键点二:免赔额及保额。免赔额是指在保险赔付之前,被保险人治疗发生的可保费用当中需要自我承担的额度。简单说,就是保险公司在除基本保险金之外,所超过的额度部分才由保险公司赔付。除此之外,商业医疗保险还会约定具体项目的免赔额,比如有重疾免赔额或住院医疗费免赔额等。一般而言,免赔额越小越好。

  还应注意的是,医疗险保额并不是越高越好。医疗保险的报销方式是凭费用发票实报实销,多属于费用补偿性的保险,需要结合自身实际花费选择合理的保额区间。曾经出现的“千万医疗”等,并不代表过高的保额都能报销,而合理的商业医疗险保额通常在100万元至200万元之间。

  关键点三:增值服务。绿色就医通道(以下简称“就医绿通”)属于常见的增值服务,很多医疗险和重疾险都有提供。就医绿通涵盖整个就医服务,包括问诊、门诊、住院安排、手术安排等一系列流程。许多保险公司与医疗机构有合作,在生病就诊时提供更方便的治疗手段,比如预约权威专家、安排病房手术等。不同产品的就医绿通提供的服务项目、触发条件也存在差异。

  医疗垫付和医疗直付是常见的增值服务,二者是完全不同的概念。医疗垫付是保险公司在医院提前支付,出院后还需要走理赔流程;而医疗直付,属于保险理赔前置,医院代替病人与保险公司交涉,医院方面完成理赔手续。超出保险范围的费用,保险公司会与病人交涉,补交费用。此外,消费者还需仔细区分“全部疾病医疗”和“个别重大疾病”的医疗垫付或直付服务。

  关键点四:保证续保。商业医疗保险一般保障期为一年,属于短期型产品,需要逐年交费续保。如果不能保证续保,可能会出现年轻时用不上、年老时不能买的情况,所以医疗险的保证续保很有必要。

  但需要注意的是,“保证续保”有明确规定:“对于带有保证续保条款的医疗险,保险公司在约定的最高续保年龄前不能终止合同,必须续保。”所以严格讲,只要条款中没有“保证续保”这四个关键字,就不属于保证续保。但目前国内“保证续保”的医疗险数量还比较少,购买前需要仔细甄别。

  从上述梳理的医疗保险条款中的“门道”可以看出,其实在大多数情况下,消费者购买保险时,主要是听保险销售人员的一面之词,只想知道“能保障什么”“受益什么”,而非仔细研究条款,对理赔时可能面临的“拒赔”并无太多探究。因此,消费者在购买前还需对保险产品中最基本的等待期、免赔额、赔付比例等仔细看清,做到对自己负责,对家人负责。

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