员工下班途中发生交通事故 保险怎么赔?

1评论 2018-08-02 11:01:24 来源:中国保险报网 抢反弹最强涨停战法出炉!

  □李霞

  近年来,随着企业安全生产意识的提高,越来越多的企业为员工购买了团体意外人身保险,以化解员工和企业的安全生产风险。实践中,还有可能出现团体意外保险和工伤保险、雇主责任险之间的冲突。本文从一起司法案例入手,分析当中涉及的相关问题。

  典型案例

  2014年8月29日,A公司在B寿险公司分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险,被保险人数170人,保险期间365天,保险金额7650万元,每人保险金额为团体意外伤害40万元,附加团体意外医疗保险5万元。保险单特别约定栏载明:工程名称为内蒙古赤峰市C公司公用工程设备及管道工程安装,工程地点为C公司。保险责任期自2014年8月29日起至2015年8月28日止。

  2015年5月13日,A公司员工王某在下班途中发生交通事故,后经赤峰市人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年1月,经赤峰市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残。2016年3月,经赤峰市元宝山区劳动人事争议仲裁委员会调解,A公司赔付王某医疗费、一次性伤残补助金等共计62万元,同时王某同意将其作为受益人的团体意外险的保险权益转让给A公司。B公司拒绝向A公司支付保险金,A公司遂诉至法院。一审法院判决B公司向A公司给付保险赔偿金27万元。后B公司不服一审判决上诉,2018年经二审法院审理后,判决撤销一审民事判决,B公司向A公司给付意外伤害医疗保险金5万元。详见(2017)苏01民终9879号判决书。

  争议焦点

  一、 王某将团体意外险的受益权转让给A公司的效力

  本案中,B公司拒绝给付保险赔偿金给A公司,理由是团体意外保险是具有极强专属性的人身保险,不能由其他机构或者个人代替,A公司和王某在未征得B公司同意的情况下,自行将王某享有的受益权转让给A公司,违背了人身保险的专属性,因而该转让行为不能成立,B公司有权拒赔。

  一审法院认为,王某转让的是对保险金的请求权,该行为系其自主意思表示,且未违反法律和行政法规的强制性规定,法院应予以支持。二审法院亦持此观点。法院依据如下:《合同法》第七十九条规定,债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人,但有下列情形之一的除外:(一)根据合同性质不得转让;(二)按照当事人约定不得转让;(三)依照法律规定不得转让。因此,本案中A公司为王某投保的团体意外险虽具有人身属性,但并不代表该合同项下的所有权益均不可转让。虽然A公司和王某未通知B公司上述权益的转让,但B公司并未因此增加实质性的义务,故两级法院均未支持保险公司的观点。

  笔者认为,法院的上述观点有待进一步商榷。就该案而言,核心问题是搞清楚该员工意外伤害保险的性质如何?王某究竟是否可以转让该权利?如果可以转让,转让的是对该赔偿金的请求权还是专属于王某自身的人身伤害赔偿权?根据原保监会发布保险术语的定义,团体意外伤害保险由单位为其员工投保,保障其因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金的人身保险。该保险标的为员工的生命和身体,被保险人和受益人均为投保单位的员工。实践中,如果允许员工“自由”地转让团体意外人身保险的受益权,相当于人为阻隔了保险公司与被保险人的法律关系,在被保险人(员工)相对弱势的情况下,有可能会导致投保人利用强势地位,通过员工的意外伤害事件从保险公司获益,变相损害被保险人、受益人的利益,甚至引发道德风险,也不符合该保险产品的设计初衷。

  二、 王某在下班途中遭遇交通事故是否属于团体意外保险的范围

  B保险公司主张,王某在下班途中遭遇交通事故属于工伤,不属于团体意外保险的承保范围。

  本案中两级法院均认为,依据《建设工程安全生产管理条例》第29条规定,建筑公司应当对生活区与作业区分开设置,并保持安全距离。工人正常上下班均需通过必要区域进入施工现场进行作业,正常上下班的过程也是从事建筑工程工作的延续。因此,王某因意外事故导致伤残,应属于涉案保险合同的承保范围。

  B公司还认为,一审法院直接依据劳动部门的伤残认定计算人身意外赔偿金不符合保险合同约定。依据团体意外险合同内容,此伤残需符合中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残项目之一,公司应该按上述标准伤残等级对应的给付比例乘以本合同载明的该被保险人对应的基本部分保险金额给付意外伤残保险金。而A公司和王某并未根据上述标准进行人身保险伤残鉴定。二审法院支持了B公司的观点,对一审法院的判决予以纠正,要求A公司待王某按照案涉保险合同约定进行人身伤残等级鉴定后,再向B公司主张权利。笔者认同二审法院的做法,团体意外保险是商业保险,应当根据合同约定的条款来确定合同相对方的权利义务。

  案例的延伸:工伤保险、团体意外保险及雇主责任保险之比较

  笔者认为,本案反映出保险业和司法实践中对工伤保险、团体意外险的理解偏差。此外,实践中涉及到单位的员工保险还有雇主责任险。三种保险各有特色,在此简单作一梳理。

  (一)定义

  工伤保险是具有强制性的社会保险,是对因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工给予的医疗救治和经济补偿,其目的在于促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险。保险费用由用人单位缴纳,社会保险行政部门经办管理,工伤保险基金支付。

  团体人身意外险是一种商业保险,用人单位为投保人,其员工为被保险人,保障员工因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金的人身保险。

  雇主责任保险的投保人和被保险人均为用人单位。目的是为了保障用人单位因其雇员遭受意外事故或患职业性疾病,而依法应承担的经济赔偿责任能够获得补偿的商业保险。实践中,还可以附加雇主对第三人的赔偿责任、附加医药费保险等。

  (二)共同点

  三种保险均可以在一定程度上提高员工人身安全保障意识,减轻员工、企业的经济负担,客观上有利于员工队伍稳定和用人单位的长期发展,也利于维护社会稳定。

  (三)区别

  一是性质不同。工伤保险属于法定强制性社会保险,受到《工伤保险条例》的规制,工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则,确定费率。国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率,并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定报国务院批准后公布施行。团体意外险和雇主责任保险均属商业保险,由专业的商业保险公司介入,依据商业保险规则运行,建立在用人单位自主投保的基础上,受到《保险法》规制,由保险监管部门依法进行监管。实践中,工伤保险与上述两种商业保险不存在可以相互替代的关系。

  二是保险责任不同。工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险人身安全和赔偿责任。团体意外险是为企业员工提供商业性的人身意外伤害保障,其保障范围、具体内容可以由企业结合行业特点自主选择,具有较高的灵活自主性。雇主责任保险以雇主承担的对雇员的法律赔偿责任为保险标的,其范围不光涵盖雇员的人身伤害赔偿,也可以涵盖雇员对他人的赔偿责任,发生争议后,可以经由法院等机构作出判断。

  三是履行程序及标准不同。工伤认定需由用人单位向社会保险行政部门提出申请,如其怠于申请,则可由工伤职工或其近亲属向社会保险行政部门提出。同时,工伤认定后可以由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。团体意外保险的伤残鉴定由保险认可的医疗鉴定机构作出,其参考依据为保险合同所附的标准,一般为中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》。雇主责任险则根据合同的具体约定确定相关标准及程序,同时还在法律上受到侵权责任法的约束和规范,具体赔偿金额亦有可能受到法院判决等的影响。

  另外,实践中国家为提高一些高危行业用人单位为员工投保团体意外保险的积极性,依照《企业所得税实施条例》的规定,企业依照国家有关规定为特殊工种职工支付的人身安全保险费可予以税前扣除。至于雇主责任险是否可以享受税前扣除,目前仍存在较大争议,有赖于保险业界的进一步努力。

  值得注意的是,实践中常有用人单位以团体人身意外保险或者雇主责任保险“替代”工伤保险赔偿,以期减轻企业赔偿责任。这种做法极不可取,存在较大的法律风险。因二者性质不同,且就员工人身损害赔偿而言,不存在重复赔偿的情形,需引起重视。

  启示

  一是加大对团体意外险、雇主责任险的推广力度。随着企业经营风险的增加,员工的人身安全、对第三者的赔偿责任都会对企业的经济利益产生影响。企业可以利用商业保险途径,通过购买团体人身意外保险、雇主责任保险减少潜在的经济风险,也有利于员工人身安全保障,为企业的发展提供良好的人力储备和积累。

  二是保险业应与社会保险行政部门加强合作。业内应该进一步推动社会保险行政部门中的工伤鉴定结论与保险伤残鉴定结果认定的联动机制建设,避免社会资源的重复和浪费。上述案例中,根据保险合同的约定,需由保险公司认可的机构对被保险人的人身伤残程度进行鉴定,而实践中被保险人已经在当地劳动部门进行了工伤鉴定,由于缺乏二者之间的联动机制,保险公司未认可该结果。未来保险公司应当加强与社会保险行政部门的合作,降低社会成本,致力于为保险消费者提供更为便利的服务。

责任编辑:Robot RF13015
快来分享:
评论 已有 0 条评论
精彩推荐
长春长生被罚91亿 狂犬病问题疫苗赔偿方案出炉

2018-10-17 08:21:50来源:A智慧保

重阳节泰康打造“老年迪士尼”,聚焦老人七大需求

2018-10-17 21:28:00来源:原创蓝鲸保险

更多>> 以下为您的最近访问股
理财产品快速查询
实时热点