金融界保险6月28日讯 由中国保险报主办、家财网协办的“2018中国互联网保险大会”（第三届）今日在北京举行。本次大会以“互联网保险：高质量发展新路径”为主题，深入探讨互联网保险的行业现状和未来发展趋势，并通过分论坛的形式对热点细分领域进行专业化探讨，研究科技可能对保险行业主体、消费者及整个业态产生的深刻影响。南开大学金融学院教授，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来参加本次论坛，并发表了主题演讲。金融界保险作为特邀媒体对本届论坛进行了专题报道。

图为：南开大学金融学院教授，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来

　　谈到健康险如何实施专业化经营时，朱铭来认为，专业化经营组织形式是次要的，最关键的衡量标准要看保险产品是不是能跟医疗服务形成一个一体化的经营，有没有对医疗服务有一定的控制能力。

　　以下为文字实录：

　　尊敬的各位来宾，大家好！非常高兴能够有机会跟大家做一个交流，感谢我们会议的主办方提供一个非常好的学习交流机会。我主要介绍以下几个方面的内容：

　　概念解析：管理式医疗

　　管理式医疗，管理式医疗实际上是一个把保险和医疗服务，相当于我们说的医疗服务的提供方。我认为这个很像是我们的社保部门现在大力推广的支付方式改革。

　　美国的国情和中国不太一样，劳动力人口是没有社保的，所以这样的话就涉及到一系列的问题，在没有社保制度的情况下，商业保险在美国扮演了劳动力人口，起到了基本保障的作用，社保只是对穷人和老人，这个大家可能都有所耳闻，基本上有工作的人要不就自己买保险，要不就老板，雇主给你买保险。

　　这种情况下，实际上和医疗机构进行价格谈判，所谓社保部门最关注的支付方式的改革，我们过去是按照服务收费，也就是说医疗服务提供者提供多少服务，你保险方就照章全收，对相应没有任何的费用管控机制和一个合理的定价的机制，调整机制。

　　我们现在社保部门做的事情，最初在美国是通过商业保险来完成的，管理式医疗最核心，最初做的时候实际上是一个，我个人感觉是一个支付方式的改革。大家看一下几个特点，限制医疗服务者的选择和守门人，就是我们说的定点医院，首诊负责制，分级诊疗。还有就是健康管理，因为健康管理是一个比较好的有效的防范风险的措施，能够有效的对费用进行有效的管控，这是健康管理我们引入的概念。还有一个对医疗服务进行总额预算。最后这一条，我个人感觉是我们有所忽略的，前面三个大家都知道，但是最后这一项内容，医疗服务和保险人要有一个财务风险分担机制，我们现在最麻烦的事情，我个人感觉，无论是社保还是商保，将来我们要谈一个一体化经营，谈一个密切合作，最麻烦的事情实际上是一个财务风险的共担机制。

　　大家知道如果对社保比较了解的人知道，社保制定了一套控费机制，让医院照此遵守，往往是什么，上有政策，下有对策，医生说了是你懂医还是我懂医，你们搞的东西还能控制住我，他们有各种各样的方法，但是到底下贯彻落实的时候都会走行，为什么？两方的利益不是一个共同体你控费，医院要受损失，他自然不愿意干。关键问题实际上老百姓说的一句话，最简单的一句话，你控费对我有什么好处。最初我们风险共担的机制在管理式医疗里扮演了一个非常重要的角色，但是这个问题一会儿后面会谈到，由于现在公立医院的体系，这个东西在中国落地是非常困难的，医院财务不允许我们和商业机构有更密切的关系，因为我们的公立医院，名义上讲还是公益性的，还是事业单位，不是企业单位，尽管干的事情比企业还企业，逐利的精神比企业更强，但是名义上讲毕竟受到国家财务各种各样的限制，所以这是一点，跟大家说明白。

　　概念解析：HMO

　　健康维护组织，是管理式医疗最具代表性的一个机构。最初实际上是一个机构，这个机构在最初的时候扮演了和保险公司竞争的作用。1973年美国通过HMO法案的时候，是一个相当于企业法，公司法的方式通过出来的，特殊公司法的方式，特殊企业法的方式，或者叫特殊机构法。最早的时候只是一个免税的非营利性的组织。

　　怎么才能够让保险和医疗能够一体化经营，最初的方法是由医院和医生起来建立一个一个财务管理公司，或者相当于一个自保公司。相当于这个地区的医生、医院自己发起搞这个HMO，这个HMO是什么？实际上相当于一个财务管理，是一个保险的模式，但是是和传统商业保险去竞争的，因为传统商业保险做不了健康险，没有控费机制，只有大家联合起来做这个东西才有内部的利益的分配机制。经过几十年的发展，HMO跟保险公司越来越融合到一起，保险公司借鉴了HMO很多好的做法，HMO也逐渐从非营利性机构向商业保险化的运作方式发展，40年的过程中有各种各样的发展模式。

　　最核心的一条，目的是什么？是让双方的利益保持一致，互相之间有密切的协作和合作的机制。

　　大家知道我们现在的中等收入阶层的人，实际上我们对于高额保障，医疗保障的需求是非常非常旺盛的，我们有社保，这一点跟美国不一点，因为美国没有社保垫底，我们有社保，但是社保垫底的才是基本医疗，而且社保明确的是说是以兜底线，保基本，保弱势群体为核心。但无论是哪一种模式，我们社保针对的人群还是中低收入或者低保人群为核心，至于中等收入阶层以上的人群，这个东西是需要商业保险去做极大的补充。

　　健康险如何实施专业化经营？

　　专业化经营组织形式是次要的，最关键的衡量标准要看保险产品是不是能跟医疗服务形成一个一体化的经营，有没有对医疗服务有一定的控制能力，包括产品的定价，包括产品后期的销售完之后的控费，风险的防范，是不是跟医院之间有一个密切的合作，这是非常重要的。

　　曾经看过一个报道，说中美两国之间做对比，美国的专业健康险公司是如何形成的，是由医院，医疗机构发起，然后再实行专业化经营，在市场上通过竞争业务集中到了一起，专业的健康险公司。我们的专业健康险公司呢？说句不好听的话是政府批出来的，实际上真正的专业领域是有限的，未来我们整个市场结构需要做进一步的调整。

　　如何完善有利于一体化经营的监管政策？

　　首先从上层基本法开始有一个打通，那个法律可能要超越保险的概念，甚至跟医疗服务整个。全国人大目前正在考虑制定。实际上这里面涉及到将来对医院的财务制度的一系列标准规定，对公立医院也要有一些明确的规定，如何让医疗服务和我们保险更好融合到一起，在更高的层面需要加以明确，再谈下面的经营管理，专业化，配备多少人，监管部门如何对产品进行界定。

　　大家注意医疗赔付率包括两块内容，一块内容是真正的医疗索赔，看病支出的钱。还有一块内容，分子是医疗赔付还加上一个OR。OR是什么？质量改进的一些费用，就是如果你对客户，对投保人做了下列东西改善卫生成果等等，实际上就是我们所谓的健康管理的内容，这个东西是可以打入成本，但是这个东西需要非常细化的管理。必须要有具体的措施，落脚到实处才能把这个东西做实，有严格的规则。

　　如何通过互联网保险突破一体化经营的困局？

　　我们现在有各种各样的困局，财务的，监管的，市场的，我个人感觉这些东西都可以通过我们新技术，互联网突破，就像当年支付宝通过银行的垄断模式一样。如果没有支付宝，我们老百姓永远不会知道货币基金是怎么回事，这种东西需要我们下一步做，这个东西不是我能谈的，这个话题是后面的嘉宾们更擅长的，也是我这次来希望跟大家学习的内容。

　　这是我谈的几点，不当之处，欢迎大家批评指正。