【两会聚焦】保险机构助力医改 三大问题待解决

1评论 2018-03-18 11:18:28 来源:中国保险报网 抢反弹必备短线战法

  中国保险报网讯【记者 朱艳霞】

  医疗改革一直都是热门话题。2018年政府工作报告中指出,深化公立医院综合改革,协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革,提高医疗卫生质量,下大力气解决群众看病就医难题。

  助力医改也是保险机构的聚焦点之一,其中医保支付方式改革让保险机构有了更多能够发挥作用的领域。两会期间,部分代表委员表示,应统筹推进“社保+商保”一体化经办管理;应推动健康医疗大数据开放共享,提高医疗风险管控能力;应加快发展商业健康保险,使其成为基本医保的有效补充。

  一体化经办待推进

  历经多年发展,目前我国城乡居民大病保险制度已经全面建立,作为大病保险主要承办力量,商业保险机构承办了全国90%以上的大病保险,覆盖超10亿人口。

  “大病保险管办分开让我们尝到了甜头”。全国人大代表、甘肃省卫生和计划生育委员会主任、省医改办主任郭玉芬对记者表示,政府通过招标选定人保财险、中国平安、中国太保三家商业保险机构承办甘肃省大病保险,取得了很好的效果。保险机构利用其强大的网络、专业化队伍及企业化管理方式,进行异地报销实时结算,为老百姓提供了便利,也为政府节省了大量的人力、物力和财力。尤其值得一提的是,保险机构具有很强的执行力,让政策能够快速落地。

  郭玉芬进一步表示,基本医保也应该采取这种管办分开的方式,让保险机构来经办。按照国务院机构改革方案,我国的三大医保系统合一,成立了专门的医疗保障局管理,这对于下一步保险机构经办基本医保是非常有利的。她还透露,甘肃省已经制定了相关政策,也在挑选试点,经批准后就会实施基本医保管办分开。

  2016年1月,安徽省阜阳市太和县成为全国第一个试点开展商业保险机构经办基本医保的地区,到目前为止,已有青海、河北等10余个省份已引入商业保险机构参与基本医保经办管理。虽然政府鼓励和支持商业保险机构经办医保服务,但是目前来看参与程度仍较低。

  全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁呼吁,统筹推进“社保+商保”一体化经办管理,提高医疗风险管控能力。在商业保险机构经办大病保险的基础上,支持商业保险机构同步经办各地基本医疗保险、医疗救助以及长期护理保险,形成“基本医保+大病保险+民政救助+长期护理+商业保险”一体化经办管理,集约经办管理成本,实现全流程医疗风险管控。

  医疗大数据待开放

  事实上,大病保险以政府购买服务方式委托商业保险机构承办,主要是为充分发挥商业保险机构精算、风险管理方面的专业技术优势,但目前商业保险机构根本难以参与到医疗管理,无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控。

  孙洁表示,一方面由于医保经办管理机构和医疗机构以信息安全为由,拒绝开放基本医保信息系统接口,商业保险机构难以获取参保患者完整医疗数据;另一方面,目前商业保险机构仅参与大病保险经办,在基本医保领域参与程度仍较低,单单的大病保险费用段的审核难以有效起到控费作用。

  因此,孙洁建议加大政策推动和执行力度,加快推进社保和承办大病保险的商业保险机构信息系统的互联互通,实现患者基本医保参保信息和大病诊疗信息、费用结算信息等的及时共享,使商业保险机构能够更好地进行医疗费用审核和风险管控。

  郭玉芬表示,目前国家基本医保是封闭运行的,如果将参保数据开放给保险公司,或许会让其在风险管理、数据分析等方面做得更好。政府部门只要将该监管的监管好、该设置的防护墙设置好就行。但是这需要国家顶层设计来推动。

  商业健康保险待补位

  国家卫生计生委主任李斌表示,要进一步织牢、织密医疗保障网,构建防止因病致贫、返贫的长效机制。

  近年来,在国家政策的大力支持下,商业健康保险持续快速发展,但是,在整个医疗保障体系中所发挥的作用仍相对有限,还尚未充分展现对于基本医疗保险的有效补充。数据显示,2012年以来,我国商业健康险赔付支出在卫生总费用中的占比快速上升,2016年达到2.16%,但与成熟市场相比,仍然处于较低发展水平。德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平在10%以上,美国高达37%。

  对此,全国人大代表、天津中医药大学校长、一附院副院长、教授、博士生导师张伯礼建议,加强宣传教育,让更多居民增强“每个人是自己健康的第一责任人”的主体意识,为自己的健康自觉购买商业健康保险,作为基本医疗保险的有益补充,防止因病致贫的发生,提升我国居民医疗保障水平。同时在个人税收、健康管理获益转承等方面予以政策鼓励。

  全国政协委员、辉瑞中国企业事务部总监冯丹龙呼吁,加强商业健康保险与基本医保体系内各项制度安排的有效衔接,除需继续鼓励商业保险积极覆盖创新药物和诊疗方式的同时,更需明确鼓励和支持商业保险积极承接和补充基本医保范围内个人自付部分,如门诊及住院费用起付线以下及封顶线以上部分,药品及诊疗项目政策范围内自付部分等;在未来实行医保支付标准改革后,应在制度设计上允许患者通过购买商业保险来覆盖未来医保不再支付的费用部分等,从而给予患者用药的选择权。

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