确认“带病投保” 保险赔不赔?

1评论 2018-02-22 07:08:43 来源:中国保险报 账户深套?试试这四个方法

  一个案例,一面镜子。通过剖析典型保险案例,笔者希望达到三个预期目的,一是修补保险流程漏洞,提高保险公司经营能力;二是转变保险经营导向,发挥保险在预防保险消费者身体健康风险和道德风险的积极作用;三是尝试将医疗改革由现在的治疗型向预防型改革,提高人民群众的身体健康状况。达到预期目的,促使保险真正成为风险管理的手段和工具,成为真正的风险管理者,而不是风险的异化者甚至风险的制造者。

  本文研究的保险案例是一起带病投保遭遇保险公司拒赔而引发保险纠纷诉讼的案例。之所以研究这起案例,基于以下四点考虑:一是带病投保。投保人和被保险人在投保人身保险时,已经明知自己患有严重疾病,在填写投保资料过程中,隐瞒了自己患有严重疾病的事实。二是身份特殊。被保险人为保险公司的个人代理人,购买的保险产品就是来自自己签约的保险公司,后来起诉的保险公司就是自己“东家”保险公司,所以兼具销售者和消费者双重角色,业内成为自保件。三是判决悬殊。此案件历经一审、二审,两次审理在确认事实一致、适用法律一致的前提下,做出相反的判决。四是反响强烈。此案件在保险业界内外引起强烈反响,百花齐放、百家争鸣,从留言内容上可以推断出发言者身份。笔者研究过的保险诉讼案件数以千计,撰文剖析的保险诉讼案例数以百计,但是分析此案件还是有一种如履薄冰、如临深渊的感觉。对此案做出令人信服的研究结论,其意义更大。

  典型案例

  综合原告陈述、被告答辩和法院审理查明事实等信息,本案事实如下:A女士2014年1月的一份体检报告显示身体无异常,同年9月的一份体检报告显示乳腺增生等症状。2015年5月,A女士在签约的保险公司购买了一份基本保额为200万元的分红型终身寿险产品,同年9月,A女士化名在一家医院就医,体检报告单提示考虑为肿瘤并存在转移可能等,次月在另一家医院进行化疗,于同年11月离世。2015年12月1日,A女士配偶向保险公司递交保险金给付申请。被申请的保险公司认为该保险合同违反了如实告知的义务,于2016年1月20做出了拒赔的《理赔结果通知书》,于同年3月底将通知书送达A女士配偶,并未解除相应的保险合同。A女士配偶提起保险纠纷民事诉讼程序。

  经审理,一审法院在查明存在带病投保的事实后,依据《保险法》第五条、第十六条和《民事诉讼法》第142条规定,做出判决,核心内容有三点:一是驳回原告的诉讼请求,支持被告保险公司不予给付保险金;二是要求原告承担诉讼费2.28万元;三是支持被告保险公司无需解除保险合同、可径行作出免赔的观点。A女士配偶等人不服提起上诉。

  经审理,二审法院同样查明存在带病投保的事实,依据《保险法》第十六条和《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第八条规定,认为保险公司应当在知悉A女士违背如实告知义务后的一个月内解除保险合同,做出判决,核心内容内容有三点:一是撤销一审判决,要求保险公司支付200万元保险金;二是要求被告保险公司承担一二审诉讼费合计4.56万元;三是纠正了一审判决书中关于被告保险公司无需解除保险合同、可径行作出免赔的观点。按照现行法律的相关规定,二审判决为生效判决。

  经过对大量保险诉讼案件研究发现,在一般情况下,在查明事实一致的基础上,二审会维持一审判决。本案中,二审法院认为,保险公司在发现被保险人违反如实告知的义务后,应当在一个月以内行使合同解除权,但是保险公司违反《保险法》规定没有及时行使合同解除权,就应当承担不利的法律后果。

  观点分歧

  围绕本案纠纷和诉讼,网友们踊跃发言,各抒己见,观点迥异。归纳起来,无非三种。

  第一种观点认为,保险公司应当予以支付保险金。理由和依据类似于二审法院判决部分。因为保险公司经营及理赔过程中,未严格遵守法律规定。《保险法》司法解释二第八条:保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。本案中,保险公司在拒赔后将近三个月的时间才将拒赔通知书送达被保险人配偶,也未与其就拒绝赔偿事宜和合同存续另行达成一致,最为关键的是对自己依法享有的合同解除权处于一种漠视甚至遗忘的态度,不予行使。依据现有法律规定,由此承担了极其不利的后果。由于其程序上的疏忽或者大意,导致实体权益遭受了重大损失,实在令人扼腕痛惜!

  第二种观点认为,保险公司不应当支付保险金。理由和依据类似于一审法院认为部分,因为被保险人存在带病投保的情形,属于未履行如实告知义务。对于这种有明显证据支持的带病投保行为,仅仅因为保险公司未依法行使合同解除权和未将拒赔决定及时通知被保险人家属而承担全额赔付的后果,会助长带病投保的风气,不利于社会公序良俗。

  第三种观点认为,保险公司应当通融支付保险金。因为在本案中,保险公司和被保险人各自都存在一定的过错,按照责任适当划分,由双方协商进行赔偿。保险公司因为自己的过错应当适当承担部分赔偿或者补偿责任,但不宜过多。

  第四种观点认为,本案中当事人涉嫌保险欺诈,因为其在投保之前已经知晓自己患有严重疾病。

  按照现行的法律规定,二审判决是生效判决。对于本案,笔者不做评议,但是更倾向于第二种观点,希望通过此案的审理引起保险公司和保险监管部门的重视。

  意见和建议

  在本案中,有保险个人代理人、合同解除权、送达《理赔决定通知书》、化名看病等几个关键词、围绕上述关键词,笔者对改进保险营销体制、优化保险流程、转变保险经营导向、改革居民健康管理导向提出意见和建议。

  一是改进保险营销体制,消除营销误导根源。在本案中,保险消费者A女士是保险公司的个人代理人,承担保险产品销售工作,同时又是本案的被保险人,兼具保险销售者和消费者双重角色。

  笔者认为,导致保险销售误导最主要的两大根源在于保险产品本身和产品营销机制。从保险产品来说,一个保险产品的功能既不同于一般的实物产品看得见、摸得着、可体验,也不同于银行等存贷款、中间业务产品可以通过公认的公式计算出来,需要通过保险责任和除外责任结合起来进行表述,而表述大量使用专业术语。从营销机制来说,保险产品销售主体绝大多数属于中介类型,类似于本案中A女士,与保险公司签订的是保险代理合同,薪酬完全与实现的业绩挂钩,保险公司不承担底薪。可以想象得出,保险个人代理人在销售保险产品中,出于自身的经济利益,进行销售误导的概率是很大的。有鉴于此,建议保险公司逐步实行全员劳动合同制,按照《民法通则》等法律法规,由保险公司对自己员工的行为负责。从保险销售的立场出发,由于自身薪酬具有一定的保障性,在销售产品的过程中,进行销售误导的动机就会缩小。在实操中,保险个人代理人的管理模式也比较尴尬,介于正式员工和代理之间,表现为按照正式员工一样考勤,但是不承担底薪和社保。当然,针对目前出现的大量保险合同案件,笔者建议由保险监管部门启动制定具有部门规章以上效力的《保险合同法》等法律、法规,为规范保险合同的制定、解释、培训等奠定坚实的基础,也便于出现保险合同纠纷以后的调解、仲裁、诉讼。

  二是规范保险经营流程,提高保险风控能力。在本案中,在核保环节,保险公司没有对A女士进行体检,只是完全采信其告知的身体健康状况。在理赔环节,认定为未发笑行如实告知义务,但是没有行使合同解除权,也没有及时送达《理赔结果通知书》。

  结合本案来说,建议保险公司对其业务流程进行改造。例如,在核保环节应当进行统一组织体检或者由指定机构进行体检;在承保之后,应当加强对被保险人身体健康状况进行主动管理,通过饮食调节、锻炼等综合手段,提高被保险人的健康管理能力,减少或延缓疾病的发生;对发现未如实告知的情形,按照《保险法》等法律规定,及时行使保险合同解除权,及时制作并送达《理赔结果通知书》。

  三是呼吁医疗改革导向,构建预防疾病机制。本案中,A女士曾经化名治疗。通过对大量保险纠纷和保险欺诈案件研究发现,很多案件存在被保险人带病投保的情形,有些疾病的确被保险人并不知情。建议以此案为契机,推行居民健康管理由现在的事后型向预防型转变。例如,在居民出生以后,建立统一的健康管理档案,要求所有就医活动实行实名制,通过医疗资源的投放向预防疾病转变。

  构建居民健康管理防线,是由政府部门设立的社会保险制度和商业保险公司承办的商业保险共同构建。提高了居民健康水平,其主要的意义在于培养更多的健康人群去开展科研、教育、国防等工作,次要的意义才在于医疗资源的节约等等,才在于医疗费用的管控。

  当前,在学习贯彻十九大报告精神指引下,落实第五次全国金融会议对金融业的三大要求,促进保险回归保障功能和保险监管重塑背景,需要保险行业在产品结构调整、风险预防、销售渠道等保险经营全过程进行转型和升级改造。

关键词阅读:保险个人 保险案例 保险产品 保险纠纷 保险经营

责任编辑:李丽梦 RF13188
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