有哪些新变化!嘉善城乡居民基本医疗保险最新解读

1评论 2018-01-20 13:59:38 来源:新蓝网 抢反弹最强涨停战法出炉!

  医疗保险关系千家万户,也是家家户户格外关注的话题。那么今年嘉善城乡居民基本医疗保险相比往年究竟有哪些新变化呢?

  一、今年筹资标准怎么样?

  2018年度居民医保筹资标准为1420元/人/年(含长期护理保险费120元),其中参保人员个人缴费430元/年(含长期护理保险费30元)。

  二、如何接续或中途参保?

  1、符合参保条件的复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可凭退伍证、结婚证、刑满释放证明(通知书)、毕业证、户口簿、身份证等办理参保手续并按全年标准缴纳居民医保费后,自缴费的次月起享受居民医保待遇;

  2、年度内职工医保中断(终止)或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员,其接续参加居民医保且全额缴费,中间(按月)间断2个月内的,自缴费次月起享受居民医保待遇;

  3、新生儿可于出生3个月内,由其父母持新生儿户籍证明材料、出生证到所在镇(街道)办理参保手续,其费用按全年标准缴纳,居民医保待遇自出生之日起享受。

  4、参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

  三、今年门诊及住院待遇怎么样的?

  当年度内,参保人员就医所发生的符合支付范围的医疗费用,按以下规定支付:

  (一)门诊

  1.普通门诊:

2.规定病种门诊

  (1)规定病种种类:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)等10种特殊病种。

  恶性肿瘤患者因身体等原因不宜接受放化疗的,其在门诊发生的符合居民医保规定病种支付范围的针对性治疗费用(包括中草药治疗)可按规定病种待遇享受,但最长不超过5年。5年后因疾病复发或转移需继续治疗的应重新办理备案手续。

  确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿,根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入规定病种门诊报销范围。

  (2)备案申请:患有上述病种的参保人员,须至户籍所在村(社区)办理规定病种备案申请。

  (3)报销政策:经审核批准后,符合规定病种支付范围的门诊针对性治疗费用按下列规定支付:

(二)住院

  1.转外就诊个人先行自费比例:

2.起付标准及报销比例

  住院起付标准按次计算,每次住院起付标准以下部分,由个人自负;住院期间发生转院的,起付标准按高级别医院以一次计算。

  3.年度最高支付限额:结算年度内居民医保住院(含规定病种门诊)医疗费用年度最高支付限额暂定为12万元。

  四、如何报销?

  1.实时刷卡结报

  (1)参保人员在联网并符合刷卡条件的定点医疗机构就医时,应当出示本人有效社会保障 市民卡,医疗费用凭卡直接结算。

  (2)参保人员跨省异地住院直接刷卡的,在结算前,均须经嘉善医保经办机构(人社局东楼309办公室)办理备案手续。跨省异地住院刷卡结算使用就医地目录,按参保地待遇结算,实行就医地管理。结算方式只能在联网实时刷卡结算与回参保地手工结报(报销目录按浙江省规定执行)中选择一种,不可二次选择。

  2.手工结报

  因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的,参保人员应在出院之日(或费用发生之日)起一年内(超过时间不予报销),到户籍所在地村(社区)办理申报结算手续。

  按县分级诊疗相关规定,单纯性高血压、糖尿病(并发症除外)等疾病到县域外定点医疗机构就医的,须由县级医院出具转诊意见书。在异地联网医院可以进行实时刷卡的,视同转诊,无需开具转诊意见书。

  五、中药配方颗粒剂支付范围有哪些?

  中药配方颗粒剂支付范围为我省三级以上中医医院(含中西医结合医院)。

  六、居民医保与职工医保待遇如何衔接?

  参保人员在参加居民医保后,又缴纳职工医保的,待遇享受以职工医保为准。在职工医保待遇等待期内,待遇享受以居民医保待遇为准。在职工医保中断(终止)后又参加居民医保的参保人员,住院时按月结转医疗待遇,不重复设置起付线。

  七、意外伤害的医疗费用如何报销?

  参保人员因意外致伤的医疗费用,经调查确实无事故赔付责任方,在镇(街道)及村(社区)公示7天后,按规定予以补偿结付。

  已由交通管理部门或法院受理过的意外伤害,必须提供交通管理部门出具的事故认定书原件及复印件或法院判决书原件及复印件。因交通事故肇事者逃逸,而造成伤者无法获得相应医疗费用赔偿的,6个月后交通管理部门出具证明,经调查核实可由居民医保基金给予补偿。如逃逸者抓获,交通事故受伤者获得相应赔偿的,须将其居民医保补偿金如数归还。

  八、居民医保常见的自费费用、自负费用、可报费用、最高补偿额,是啥意思?

  自费费用是指不列入居民医保规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

  自负费用是指列入居民医保规定支付范围,按规定应由参保人员自己负担的起付标准、最高补偿额(最高支付限额)以上部分、按比例报销后个人负担部分和乙类药品个人负担部分。

  可报费用是指除自费、乙类药品个人负担部分、转县外先行自费以外的医疗费用(含起付线)。

  最高补偿额(最高支付限额)是指统筹基金支付的最高额度。

  九、哪些医疗费用不能报销?

  (一)应当由工伤保险基金支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用;

  (六)因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用;

  (七)非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

  (八)参保人员已享受其他医疗保障待遇的;

  (九)其他法律、法规规定不予支付的。

  十、违反医保规定会如何处理?

  经办机构、定点医疗机构和参保人员违反城乡居民基本医疗保险规定并造成基金损失的,按《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规规定处理。

  十一、怎么咨询?

  如有疑惑,请咨询下列居民医保经办机构:

关键词阅读:基本医疗保险 参保人员 医疗费用

责任编辑:申雪娇 RF13056
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