奥巴马医保失败的启示

1评论 2018-01-12 09:43:30 来源:中国保险报·中保网 海航创新 A股最亮的星!

  □李运奇

  继美国政府2017年10月终止对保险公司的补贴,不再分摊某些医保费用后,特朗普在2017年12月22日签署了减税法案,正式废除了奥巴马医保有关强制纳保的规定。从2019年开始,美国民众再不会为他们没有购买医保而被迫交纳罚金了。特朗普这项法案从根本上否定并取消了奥医保的核心:强迫保险,从而宣告了奥医保在总体上的失败。

  人们还记得2009年底奥巴马给美国民众送上新年大礼:将政府引入私营企业为主导的保险体制以图实现全民医保。当年雄心勃勃的改革不到8年就寿终正寝,究其原因或许给我们一些启示。

  笔者认为至少有三个重要因素启示致使奥巴马医保的失败。

  首先,理念上的水土不服。前奥巴马医保是以市场机制为中心的。政府与民众没有父母与子女的依赖,最多就是一种契约关系。民众以其劳动收入到市场上购买医保服务. 这与大多数欧洲国家的福利国家的理念根本不同。当时,84%的人有医保,6%的年轻人不愿买医保,而10%的人买不起医保。奥巴马颠覆了美国传统医保把福利国家理念引入以私营主导的保险体制。通过联邦政府补助让买不起保险的人去市场上买医保,试图通过保险向国民发福利。同时强迫不愿买的人买医保。全民保险虽然在一定程度覆盖了16%的非保领域,但它违背了大多数美国人世代传承的以个人选择为中心,以市场调节为根本的理念。奥医保引起广泛不满,不仅共和党反对,连民主党的精神领袖克林顿也认为奥医保的核心原则(the core principles) 是行不通的 (unworkable)。

  其次,奥医保的设计方案过于粗糙。此如,奥医保简单武断规定保险公司不可以用事前条件(pre-existing condition )拒保。这种规定从根本上违背了保险业广泛应用的基本方法。任何一种保费都是基于事前条件来计算风险。高风险组付高保费,低风险组付低保费。当事前条件被排除,结果是健康差的得好处,健康好的必多付。而保险公司通常以最坏条件设置保费。结果是大家的保费都得上涨。克林顿曾批评这个让保费增一倍让医保覆盖面减一半的奥巴马医保是世界上最疯狂的事情(the craziest things in the world)。

  最后,日新月异的医疗科技进步使奥医保更显过时。过去八年,医学科技创新得到长足发展。巨资拥入医疗领域,科研成果累累。比如科学家正研究重造过时的“生命软件”,将使用纳米机器人接管人的免疫系统,清除身体中的杂物,纠正DNA错误,并将帮助人们远离疾病和衰老。这些新技术的应用会极大的增加治病救人的成本和以成本为基础的保费。美国医疗费用近年的增长率特别高。其医疗保健支出在2016年增长4.3%。据美国政府的预测2014一2024间每年美国医疗支出将增长5.8%,比GDP增速高出一点一个百分点。当美国联邦政府的全部预算占其GDP的24%之时,美国医疗费用己占17%。预计在20年内这个比例还会随医疗科技的进步上升至20%。低效,浪费的政府染指如此庞大的产业,既可导致资源的错误配置,又可让政府过度膨胀,还可让政府因此财政破产。这不能不让人们产生反感和担忧。

  以上分析可见,奥巴马以政府为主导的医保实在难以为继,被废也是势在必行。

  破旧易立新难。美国医改究竟何去何从?目前没有人能作具体的预测。这确实是一道难解之题。其难度在于它汇集了美国社会的主要矛盾和两党相争的重要理念。在这场政府与市场孰大孰小的拉锯战中,在医疗科技含量与日俱增的时代,美国民众可能从其近年来的经历中作出选择:市场在医保中的作用应该适度扩大,政府的医疗体系应将逐步缩小。

  中国和美国都有自己的国情:美国传统的医保是以市场为中心而中国的传统医保是政府为主导。两国的改革都是逐步放弃一些自己的传统作法,往政府和市场的结合点上靠,以最终取得一个效率和公平的相对平衡。奥巴马医改失败的启示在于,医保改革和其他改革一样,必须符合自己的国情,任何急功近利的做法效果可能适得其反。

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