“猝死”这么意外的事 意外险竟然不赔?

1评论 2017-12-22 08:02:51 来源:保险观察 抢反弹必备短线战法

  开篇一个大大的问号:发生猝死这么意外的事情,为啥说意外险不赔付呢?

  这个问题我其实在之前的文章里提到过一小段,但是并没有引起大家的重视。因此我今天再把这个问题好好说一下。

  先来看一个典型案例:

  猝死之意外险赔付案例

  2014年10月,湖南邵阳的龙先生在打好羽毛球后,感觉身体不舒服,下午去医院检查显示身体没有什么大问题。没想到就在他去停车场拿车的时候,突然倒地不起,经抢救无效死亡。医生的初步判断是心脏问题,再加上运动过量进一步诱发出来,但是没有尸检没有办法给肯定结论

  后来家属处理完龙先生后事,整理遗物的时候,发现龙先生之前投保过意外险,保额是50万元。于是家属要求保险公司进行赔付。

  但是保险公司认为龙先生猝死是因疾病导致的,不符合意外伤害的定义,因此拒绝赔付50万,只同意按一般死亡赔偿退还2.5万元保费。家属不服,将保险公司起诉到法院。

  案件经过审理,保险公司将龙先生突然倒地死亡推定为“病死”,而非意外死亡,缺乏逻辑上的证明。而且家属事先不知道龙先生投保有意外险,不能苛求死者家属必须进行尸检来举证,也不能说亲属是故意不及时报案

  最后判决出来,既然保险公司不能证明龙先生是非意外伤害身故的,那就是说他是意外身故的,判决保险公司赔付8.6万元

  看到这样的判决结果,大家有没有觉得有一丝诡异?如果保险公司确实免责,就不应该赔付,只根据合同条款约定退还保费即可;如果龙先生是意外伤害身故的,保险公司要承担赔偿责任,那就应该判其赔付保额50万元,为何只判决8.6万元呢?

  要解释这个现象,我们先要搞清一个问题,为什么猝死保险公司不赔呢?

  如果因为猝死不赔这个原因去骂保险公司,那其实是不公平的。因为这不是保险公司自己定的,而是国际通用的意外伤害定义的确是不包括猝死的

“猝死”这么意外的事情,意外险竟然不赔?

意外险中对意外伤害的定义

  在保险实务中处理赔案要遵循一个很重要的原则,就是近因原则

  这一原则是通过判断风险事故与保险标的损失最为直接的因果关系,从而确定是否承担保险赔偿责任的一项基本原则。近因是导致损失最直接、最有效,并且起决定作用的原因,与时间和空间无关

  看不懂没关系,“保险观察”举两个简单的例子:

  假设A推了B一下,B回家后中间没有接触过任何人,然后突然倒地身故了。那么在时间和空间上和B接触的最后一个人是A,但是B的身故原因是心脏麻痹,所以导致B身故的近因就是疾病心脏麻痹,而不是A推了他的那一下,除非能够证明B的心脏麻痹是A之前推的那一下导致的。

  再举一个最近的例子:平安公司黄淑芬老赖事件大家还有印象吧,我之前的文章里也写过。12月8日,法医已经鉴定证明“死者赵香斌因交通伤致特重型颅脑损伤后长期处于植物生存状态并发多器官功能衰竭死亡”,黄淑芬为什么会在法医鉴定之后仍然坚持要求重新进行各器官尸检呢?

  就是因为如果按照现有的法医鉴定,赵香斌的死亡是黄淑芬交通事故导致,那她的肇事将成为近因。如果鉴定结果不是交通该事故导致,那么她的交通肇事就不是近因。一个是刑事追责,一个将是民事追责,性质大不一样。

“猝死”这么意外的事情,意外险竟然不赔?

意外险的赔付原则

  理解了近因原则,那么猝死不赔就不难理解。因为猝死身故的近因是疾病,而非意外事件。根据世界卫生组织的定义,猝死指得是“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死”。所以,猝死不符合意外伤害的定义,购买意外险的话是不赔付的。如果购买寿险的话才赔付。

  那在这个案例中,为什么判决保险公司赔付,但是又不是判决按照保额赔付呢?

  我国的《保险法》是倾向于投保人、被保人的,多次判决案例中都充分证明了这一点:该保险公司赔的,百分百都得赔。不该保险公司赔的,只要提起诉讼了,很多情况下保险公司也得赔!《保险法》第30条明确规定,在诉讼或者仲裁过程中,都得作出有利于被保人和受益人的解释。

“猝死”这么意外的事情,意外险竟然不赔?

《保险法》第30条有关规定

  在这起案例中,其实法院也知道龙先生的确是因突发疾病而猝死,并非意外事件所导致,但是现在已经没有办法尸检证明死因了,《保险法》也说了要作出有利于被保人和受益人的解释,你保险公司有钱你就赔呗,社会要和谐,要保障百姓的利益!

  所以最后判决保险公司赔付8.6万,是通融赔付的一种体现。如果事实龙先生真是意外伤害导致身故的,那必定是要赔付50万保额的。

  所以说,以后如果你在理赔问题上感觉遭到了不公正待遇,或者就算是符合常理的理赔决定,但你就是想闹一闹,别忘了拿起法律武器,提起诉讼或者仲裁,法院或仲裁机构一定是会做出有利于你的判决的。

关键词阅读:猝死 意外险 风险事故 保险法 保险公司

责任编辑:李丽梦 RF13188
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