保监会对《反保险欺诈指引》公开征求意见(附全文)

1评论 2017-12-14 15:19:35 来源:保监会网站 低吸也能抓涨停!

  为提升保险业全面风险管理能力,防范和化解保险欺诈风险,根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》等法律法规,我会起草了《反保险欺诈指引》及《反保险欺诈应用指引第1号:车险反欺诈指引》。现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见:

  一、通过电子邮件将意见发送至:

  jichaju_aj@circ.gov.cn。

  二、通过信函方式将意见寄至:北京市西城区金融大街15号中国保监会稽查局案件管理处(邮政编码:100033),并请在信封上注明“《反保险欺诈指引》征求意见”。

  三、通过传真方式将意见发送至:010-66288121。

  意见反馈截止时间为2017年12月24日。

  中国保监会

  2017年12月14日

  反保险欺诈指引(征求意见稿)

  第一章 总 则

  第一条为提升保险业全面风险管理能力,防范和化解保险欺诈风险,根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》等法律法规,制定本指引。

  第二条本指引所称保险机构,是指经中国保险监督管理委员会(以下简称保监会)及其派出机构(以下简称派出机构)批准设立的保险集团(控股)公司、保险公司及其分支机构。保险专业中介机构、再保险公司和其他具有反保险欺诈职能的机构参照本指引开展反欺诈相关工作。

  第三条保险欺诈(以下简称欺诈)是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。除特别说明,本指引所称欺诈仅指保险金诈骗类欺诈行为,主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。

  本指引所称保险欺诈风险(以下简称欺诈风险)是指欺诈实施者进行欺诈活动,给保险行业、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

  第四条反欺诈工作以保护保险消费者合法权益,维护保险市场秩序,促进保险行业健康发展为目标。

  第五条保监会及其派出机构依法对保险机构的欺诈风险管理工作实施监管。

  第二章 保险机构欺诈风险管理

  第六条保险机构应当承担欺诈风险管理的主体责任,建立健全欺诈风险管理制度和机制,规范操作流程,妥善处置欺诈风险,履行报告义务。

  第七条保险机构欺诈风险管理体系应包括以下基本要素:

  (一)董事会、监事会、管理层的有效监督和管理;

  (二)与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制;

  (三)欺诈风险管理组织架构和流程设置;

  (四)职责、权限划分和考核问责机制;

  (五)欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序;

  (六)内部控制和监督机制;

  (七)欺诈风险管理信息系统;

  (八)报告和危机处理机制。

  第一节制度体系与组织架构

  第八条保险机构应制定欺诈风险管理制度,以明确董事会及其专门委员会、监事会(监事)、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径,规范操作流程,严格考核、问责制度执行。

  第九条保险机构董事会承担欺诈风险管理的最终责任,董事会主要职责包括:

  (一)确定欺诈风险管理战略规划和总体政策;

  (二)审定欺诈风险管理的基本制度;

  (三)监督欺诈风险管理制度执行有效性;

  (四)审议管理层或风险管理委员会提交的欺诈风险管理报告;

  (五)根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策,监督管理层整改;

  (六)审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项;

  (七)法律、法规规定的其他职责。

  董事会根据公司章程和董事会议事规则,可以授权其下设的风险管理委员会履行其欺诈风险管理的部分职责。

  第十条保险机构管理层承担欺诈风险管理的实施责任,主要职责包括:

  (一)制定欺诈风险管理制度,报董事会批准后执行;

  (二)建立欺诈风险管理组织架构,明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路线;

  (三)对重大欺诈风险事件或项目,根据董事会授权进行处置,必要时提交董事会审议;

  (四)定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;

  (五)建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;

  (六)法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。

  第十一条监事会(监事)应对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

  第十二条保险机构应当指定欺诈风险管理负责人(以下简称负责人),并以书面形式告知保监会。负责人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任,职责包括:

  (一)分解欺诈风险管理责任,明晰风险责任链条;

  (二)组织落实风险管理措施与内控建设措施;

  (三)监督欺诈风险管理制度和程序的实施;

  (四)为保险机构欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议;

  (五)审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件;

  (六)向保监会报告,接受监管质询等。

  保险机构应当为负责人履行职责提供必要的条件。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的,应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的,保险机构应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。

  第十三条保险机构应在总部设立专门的部门或者指定内设机构作为反欺诈职能部门,负责欺诈风险管理措施的执行。指定内设机构作为反欺诈职能部门的,应当设立专职的反欺诈管理岗位。反欺诈职能部门应当履行下列职责:

  (一)拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准,报董事会或管理层批准后执行;

  (二)建立并组织实施欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程;

  (三)建立并管理反欺诈信息系统;

  (四)组织开展反欺诈调查和风险排查;

  (五)协调其他部门执行反欺诈操作规程;

  (六)监测和分析欺诈风险管理情况,定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告;

  (七)提供反欺诈培训,开展反欺诈经验交流,建设欺诈风险管理文化,进行反欺诈宣传和教育;

  (八)与欺诈风险管理相关的其他工作。

  第十四条保险机构应保障欺诈风险管理工作的有效开展,并配备适当的资源,包括但不限于提供必要的经费、设置必要的岗位、配备适当的人员、提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等。

  保险机构法律合规、风险管理、承保、理赔、各业务条线、财务、信息科技、产品开发、品牌宣传、人力资源等部门应在职责范围内为反欺诈职能部门提供支持。

  第十五条保险省级机构应设立专门的部门或者指定内设机构作为反欺诈职能部门,负责本地区欺诈风险管理措施的执行,并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标配备一定比例的专职工作人员。保险省级机构应以书面形式将反欺诈组织架构和负责人告知所在地派出机构。

  第十六条保险机构应建立重大欺诈风险监测预警、报告、应急处置工作机制,明确不同层级的应急响应措施。

  第十七条保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上对欺诈风险管理策略、制度和程序及时进行评估,并根据评估结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。评估工作每年最少进行一次。

  第二节 内部控制与信息系统

  第十八条保险机构应基于全面风险管理框架构建反欺诈管理体系,合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点,明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限,执行标准统一的业务流程和管理流程,将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、人员管理、中介及第三方外包服务等关键业务单元。

  第十九条保险机构在开发新产品、引入新技术手段、设立新机构和新业务部门前,应在可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响,制定相应欺诈风险管理措施,并根据需要及时进行调整。

  第二十条保险机构应将员工道德风险可能引发的职务欺诈作为欺诈风险管理的重要部分,营造诚信的企业文化,健全人员选任和在岗履职检查机制,明确岗位责任,设置内部控制和监督措施等。

  第二十一条保险机构应审慎选择中介业务合作对象或与保险业务相关的第三方外包服务商,重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程等。

  第二十二条保险机构应将欺诈风险管理纳入内部审计范围。内审部门应定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性,并向董事会报告评估结果。内部审计应涵盖欺诈风险管理的所有环节,包括但不限于以下内容:

  (一)管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险;

  (二)欺诈风险管理的信息系统是否完善;

  (三)欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效;

  (四)相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。

  审计工作每年应至少进行一次。鼓励业务复杂程度较高和规模较大的保险机构委托专业机构对其欺诈风险管理体系定期进行审计和评价。

  第二十三条保险机构应当为有效地识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险建立信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能,其功能至少应当包括:

  (一)记录和处理与欺诈风险相关的数据;

  (二)识别并报告疑似欺诈客户及交易;

  (三)支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量;

  (四)采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级,监测欺诈风险管理执行情况;

  (五)为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持;

  (六)提供欺诈风险信息,满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。

  第二十四条保险机构应对欺诈案件信息或疑似欺诈信息实行严格管理,保证数据安全性和完备性。反欺诈职能部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型,根据数据类型进行分级保存和管理,并准确传递给核保、核赔、审计等部门。

  第二十五条保险机构应依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求,建立基础数据质量管理和数据报送责任机制,确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。

  第三节 欺诈风险识别、评估与应对

  第二十六条保险机构应建立欺诈风险识别机制,对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述,形成风险清单。欺诈风险识别流程包括:

  (一)监测关键的欺诈风险指标,收集风险信息;

  (二)通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法,发现风险因素;

  (三)对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类,形成风险清单,为风险分析提供依据。

  第二十七条保险机构应在风险识别的基础上,对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估。欺诈风险评估基本流程包括:

  (一)对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析;

  (二)对应欺诈风险威胁,对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价;

  (三)对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价;

  (四)依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则,结合行业标准,确定风险的大小与等级;

  (五)确定公司承受风险的能力;

  (六)对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估,决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。

  第二十八条保险机构应针对欺诈风险事件,综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对保险行业的影响,选择合适的风险处置策略和工具,控制事件发展态势、弥补资产损失,妥善化解风险。

  第二十九条保险机构发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的,应对线索进行串并,必要时应提请上级机构或总公司在全系统范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的,应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题,各保险机构应积极组织开展风险排查,做好风险预警。

  第三十条各保险机构发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的,应及时向公安机关报案。保监会及其派出机构发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的,应依据案件线索移送的相关规定,及时向公安司法机关移送。

  第三十一条保险机构应当建立欺诈风险管理报告制度,明确报告的内容、频率、路线。保险机构应及时报送欺诈风险信息和报告,包括:

  (一)欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件,应根据保险案件监管办法等相关规定向保监会及其派出机构进行报告。

  (二)欺诈线索报送。保险机构通过风险识别发现的欺诈风险和线索,预判可能演化为案件的,应依据相关规定及时向上级机构或保监会及其派出机构进行报告。

  (三)欺诈风险定期报告。保险机构应定期分析、评估本机构的欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。保险法人机构应当于每年1月31日前向保监会报送上一年度欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容:公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况;公司反欺诈制度、流程建设情况;反欺诈自主评估和审计结果;重大欺诈风险处置结果;其他相关情况等。保险分支机构按照派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。

  (四)涉及重大突发事件的,保险机构应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告。

  第三十二条保险机构应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等,指标分析应包括:

  (一)总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标,包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、定罪率等,用以衡量公司欺诈整体状况。

  (二)分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等,用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施,提升欺诈风险管理的经济效果。

  (三)趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较,从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。

  统计分析至少应每季度进行一次。

  第三十三条保险机构在依法合规前提下,可适当借助公估公司等机构力量开展反欺诈工作。

  第四节 考核、宣传教育及举报

  第三十四条保险机构应针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制,条件成熟的保险机构可将欺诈风险纳入产品定价机制。

  第三十五条保险机构应当通过开展案例通报和警示宣传、发布风险提示等方式,提高保险消费者对欺诈的认识,增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。

  第三十六条保险机构反欺诈职能部门应定期向公司管理人员和员工提供反欺诈培训,培训内容应包括公司内部反欺诈制度、操作流程、职业操守等,针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。

  第三十七条保险机构应当建立欺诈举报制度,向社会公众公布欺诈举报渠道、方式等,并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。

  第三章 反欺诈监督管理与行业协作

  第三十八条保监会及其派出机构应当在行业反欺诈工作中承担以下职责:

  (一)建立反欺诈监管框架,制定反欺诈监管制度;

  (二)指导保险机构和行业组织防范和应对欺诈风险;

  (三)审查和评估保险机构反欺诈工作;

  (四)依据保险公司偿付能力监管规则中的风险综合评级规则,对保险机构欺诈风险进行评价和监管;

  (五)通报欺诈案件、发布风险信息,定期对行业整体欺诈风险状况进行评估;

  (六)推动建立行业合作平台,促进反欺诈协作;

  (七)加强与其他行业主管部门、司法机关的合作、协调和信息交流;

  (八)普及反欺诈知识,提高消费者对欺诈的认识。

  第三十九条保监会及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评估,包括但不限于:

  (一)对反欺诈监管规定的执行情况;

  (二)内部欺诈风险管理制度的制定情况;

  (三)欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况;

  (四)欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况;

  (五)反欺诈系统的建设和运行情况;

  (六)欺诈风险报告情况;

  (七)风险应对和处置情况。

  保监会及其派出机构通过监管评级、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续监管。

  第四十条保监会及其派出机构应致力于完善反欺诈协作配合机制,包括但不限于:

  (一)健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制,深化案件联合督办机制;

  (二)将欺诈行政处罚、刑事处罚记录纳入企业个人信用记录和诚信档案,实行失信联合惩戒,提高打击欺诈行为的震慑力;

  (三)完善与公安、司法、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度,加强信息共享和交流互训;

  (四)会同有关部委推动反欺诈立法,协同司法机关完善惩治欺诈犯罪的司法解释,明确欺诈的认定标准和处理规范;

  (五)探索建立与其他行业主管部门共同打击欺诈案件的联动机制;

  (六)构建与港、澳、台地区的反欺诈合作机制,在信息查询通报、组织委托调查、调查程序与文书认证标准、开展技术交流等领域进行协作,并建立反欺诈工作的日常联络机制;

  (七)推动国际合作。建立健全国际交流与合作的框架体系,指导行业组织加强与国际反欺诈组织的沟通联络,在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作,形成打击跨境欺诈的工作机制。

  第四十一条保监会及其派出机构应指导保险机构、保险行业协会和保险学会深入开展行业合作,构建数据共享和欺诈风险信息互通机制,联合开展打击欺诈的行业行动,深化理论研究和学术交流,强化风险处置协作,协同推进反欺诈工作。

  第四十二条保险行业协会应在保监会及其派出机构的指导下,发挥行业自律作用,开展以下工作:

  (一)建立反欺诈联席会议制度;

  (二)建立欺诈风险警戒线标准和欺诈风险关键指标;

  (三)组织欺诈案件协查和风险排查;

  (四)通报欺诈案件、发布风险信息;

  (五)搭建反欺诈信息平台,组织建立反欺诈数据库、警示名单及不良记录清单等;

  (六)加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络;

  (七)开展反欺诈培训、专题教育和公益宣传活动等。

  第四十三条派出机构应在保监会的领导下,指导辖区行业协会、保险分支机构根据实际情况健全反欺诈组织,如设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反保险诈骗办公室等,完善案件调查、移交立案、证据调取等机制。

  第四十四条中国保险信息技术有限公司应在保监会的指导下,探索建立多险种的智能化反欺诈信息管理平台,充分发挥大数据平台集中管理优势,为保险行业欺诈风险的分析和预警监测提供支持。

  第四章 附则

  第四十五条本指引的配套应用指引由保监会另行制定。

  第四十六条本指引由保监会负责解释、修订。

  第四十七条本指引自2018年×月×日起施行。

  反保险欺诈应用指引第1号:车险反欺诈指引(征求意见稿)

  第一节 总则

  第一条为加强车险欺诈风险管理,防范和化解欺诈风险,根据《中华人民共和国保险法》等法律法规及保监会《反保险欺诈指引》,制定本应用指引。

  第二条本指引是在《反保险欺诈指引》框架下,针对保险机构经营机动车辆保险业务的欺诈风险管理所制定的配套应用指引。本指引所称的保险机构,是指依法经营机动车辆保险业务的保险机构。其他具有车险反欺诈职能的机构参照本指引开展相关工作。

  第三条本指引所列的操作规范是车险反欺诈的基础性措施,保险机构据此建立健全车险反欺诈制度体系,以预防、识别、评估和处置车险欺诈风险。本指引所列风险评估要素和统计分析指标是识别、计量保险机构车险欺诈风险的参考性指标。

  第四条保险机构应高度重视车险欺诈风险管理工作,加强制度建设,完善管理架构,加大资源配置,强化流程管控,提升风险管理能力,有效打击车险欺诈,维护消费者合法权益。

  第二节 风险预防

  第五条保险机构应建立全流程的车险反欺诈防控体系,涵盖宣传、产品开发、销售、承保、理赔、保全、反洗钱、客户服务、投诉处理等各关键环节。

  鼓励有条件的保险机构配备专业化的车险欺诈风险管理团队,实现车险反欺诈组织管理、资源配置、流程管控、数据管理、技术标准、运行保障等的有机统一。

  第六条保险机构在设计新的车险产品和条款时,应对可能加大的欺诈风险进行评估。保险机构每年度应评估其现有车险产品面临的欺诈风险。评估时应该引入相关专业人士,如反欺诈专家或车险核赔专家。

  第七条保险机构应当在承保时设置欺诈风险审核程序,包括客户身份识别,车辆信息识别,欺诈危险信号排查,故意隐瞒或提供虚假背景材料的可能性评估等。

  第八条保险机构应当在承保时对投保人(或被保险人)应尽的义务进行书面提示,如及时告知、合理施救、配合调查等,并告知其本机构的反欺诈政策。保险机构应当向投保人、被保险人、理赔申请人或其他相关人员说明提交虚假陈述或证明文件的后果。

  第九条保险机构应审慎选择车险中介业务合作对象或第三方外包服务商,包括合作修理厂、合作医疗机构、医疗评残机构、公估机构以及其他保险中介机构等,确保其资质和信誉符合标准。

  第十条保险机构应依据相关规定,明确车险实务操作规范,严格权限管理,针对不同岗位风险特性,制订严格岗位互掣制度。如核保岗位不得与核损、核价、核赔岗位兼任;同一赔案中,查勘、定损与核赔岗位,核损与核赔岗位之间不得兼任等。关键操作至少设置双人复核,关键岗位要实行定期轮岗。

  第十一条保险机构应制订车险反欺诈管理手册或在业务操作手册中设置专门的反欺诈条款,规定各个工作岗位的操作程序和规范,指导员工执行车险反欺诈管理规定。

  第十二条保险机构应建立常态化的车险欺诈风险排查机制,及时对异常风险点进行有效的防范和预警。

  第三节 数据及信息系统

  第十三条保险机构应为车险欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统,确保及时、准确地提供欺诈风险信息,以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。

  第十四条保险机构应严格按照保监会关于车险反欺诈数据规范的要求,保证基础数据的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性,并按时向行业车险反欺诈信息系统平台报送相关数据。不得迟报、漏报、瞒报、错报和重复报送数据,不得无正当理由停报,不得对数据进行人为清洗、统一赋值和故意篡改。

  第十五条各保险机构可以在权限范围内通过行业车险反欺诈信息系统,查询车险行业历史理赔案件信息、风险信息库信息等数据资料,实现反欺诈信息筛选、可疑线索比对、风险信息统计分析等功能,利用信息化手段开展反车险欺诈的分析、预警监测等工作。

  第十六条中国保险信息技术管理有限责任公司应在中国保监会的指导下,承担以下职责:

  (一)制定行业车险反欺诈信息系统运营管理的流程、规范和数据报送、质量评价的指标体系,对数据报送和数据质量进行监控,并适时向行业公布监控结果;

  (二)向保险机构反馈数据质量和数据报送中存在的问题,跟踪、协助、督促保险机构解决问题、完成整改。

  (三)不断完善行业车险反欺诈数据库,引导、鼓励保险机构上传、共享更多维度数据。

  (四)推动各险种间欺诈数据的互通,建立多维的欺诈数据库,提升反欺诈打击的覆盖面,并探索与其他部门、行业达成跨行业的数据共通。

  第四节 风险的识别、评估与调查

  第十七条保险机构应至少在车险报案环节、查勘环节、定损与核赔环节等关键环节设置欺诈风险识别程序。识别程序应将人工判断与系统识别相结合,包括:

  (一)车险从业人员根据自身的经验对欺诈风险进行判断;

  (二)将识别指标内嵌至业务系统,通过数据与系统指标的对比,计算出欺诈评判指标概率,指标评判概率达到一定数值时自动预警;

  (三)利用大数据分析、云平台等技术以及风险信息库和历史档案等数据,构建规则、模型、欺诈网络分析等针对个案或团伙欺诈的智能识别系统。

  车险欺诈风险识别应至少关注相关人员风险、车辆风险、事故本身风险、第三方机构风险(车辆维修厂、公估机构等)、团伙欺诈风险、内部人员风险以及因保险机构车险欺诈识别不当造成的投诉风险等。

  第十八条保险机构应通过经验积累和数据挖掘,总结出车险欺诈的风险特征和关键指标,在风险识别和评估环节予以重点关注。车险欺诈的风险指标包括:

  (一)出险报案环节:被保险人、驾驶员及第三者身份特征,出险日期及签单日期,车辆历史理赔信息,团伙检测情况,报案事故类型,报案人对事故的描述等。

  (二)查勘环节:出险区域及环境、出险时间,车损及人伤特征,碰撞事故形成机理、事故各相关方的关联性、当事人陈述等。

  (三)定损与核赔环节:车损及人伤特征、中介机构介入情况、事故证明效力(如有无交警事故认定书,目击证人及监测录像等)、维修厂家信息、配件及配置信息、维修方式和维修逻辑、收款人身份识别、异常损失比对结果等。

  涉及人伤的,还应综合考虑就诊材料、户籍性质、被抚养人情况、赔偿信息、伤者原有损伤和疾病史、误工护理费用情况、鉴定机构或人员信息等。

  (四)非现场监测和审计环节:通过对业务流程的梳理,按照大数据分析方法,查找与业务规律存在较大偏差或者矛盾的事项。

  第十九条保险机构应依靠大数据等技术手段,通过关联性数据分析等方法对风险线索进行串并,识别团伙欺诈风险。必要时应提请上级机构或总公司在全系统范围内对风险线索进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的,应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。必要时,应报告保监会及其派出机构。

  第二十条保险机构应该根据《反保险欺诈指引》的要求,对识别出的车险欺诈风险综合运用定量与定性相结合的方式进行评估,必要时应将识别出的欺诈风险因素提请欺诈调查。

  第二十一条欺诈调查是车险欺诈风险识别和评估的重要环节,通过欺诈调查,要达到查明基本情况、查清疑点、获取并固定证据、甄别风险、明确结论的目的,并根据调查结果拟定相应的处置措施。保险机构应为欺诈调查配备具有相关专业知识的人员,聘请第三方机构调查的,应确保调查质量和保密性。

  车险欺诈常见欺诈方式、风险特征及识别调查方法见附录。

  第二十二条保险机构可以运用各种数据挖掘模型和分析工具对车险的承保数据和理赔数据进行多维度分析,找到风险相关的关键环节和关键指标,并根据风险案件筛查的结果与实际案件的稽查结果,测算各风险模型筛查结果的偏差程度,确定更加符合实际的风险筛选阈值。并通过对欺诈风险趋势指标、分布特征指标、异动指标等的分析,调整本机构的业务发展方向、承保和理赔政策、内部控制措施等。

  第五节 风险的处置与报告

  第二十三条保险机构应根据车险欺诈调查结果,确定终止交易、中止理赔程序、追偿、控制事件发展、寻求行业协作以及向公安机关报案等处置措施。针对发现的趋势性问题,各保险机构应积极组织开展风险排查,必要时应通报行业协会或保险监管部门,做好风险预警。发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的,应及时向公安机关报案,并配合做好案件查处工作。

  第二十四条保险机构应建立车险欺诈风险内部报告制度。保险机构工作人员发现欺诈风险案件时,应报送至本级机构反欺诈职能部门,职能部门根据风险的影响程度,分级报送至本机构负责人、上级机构或总部反欺诈职能部门,直至风险管理委员会、董事会等。

  反欺诈职能部门应定期收集车险欺诈线索和欺诈报告,制作反欺诈工作总结,在保险机构内部进行报告和通报。

  第二十五条行业车险反欺诈信息系统上线后,车险欺诈风险以系统报送为主要方式。车险反欺诈数据字段的具体录入规范应符合《中国保监会关于印发车险反欺诈数据规范的通知》规定的接口规范。

  第二十六条对于故意骗取保险金、保险机构予以拒赔或被发现后客户主动放弃索赔的情况,以及赔案存在故意骗取保险金的疑点,但没有掌握确凿证据未能拒赔的(包括部分欺诈减赔的)情况,各保险机构应在车险反欺诈信息系统“欺诈标志”字段中分别选择“欺诈拒绝赔付”“欺诈放弃索赔”“疑似欺诈”代码,同时填列“欺诈类型”、“挽回欺诈损失金额”等欺诈字段以及“是否拒赔案件”“拒赔原因描述”等相关字段。对于风险程度较高的车辆、人员、机构等,各保险机构应分别对“车辆风险类型代码”“人员风险类型代码”“机构风险类型代码”字段予以标记,并选择相应的风险类型代码,通过专网系统自动报送至行业车险反欺诈信息系统。

  第二十七条车险欺诈行为构成风险案件的,保险机构应依据保监会关于保险风险案件报告制度的相关规定进行报告。

  第二十八条对于危害特别大、影响范围特别广的车险欺诈案件或风险事件,保险机构应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告,并做好应急处置工作。

  第六节附则

  第二十九条本指引自2018年×月×日起施行,由中国保监会负责解释、修订。

  第三十条本应用指引应与《反保险欺诈指引》配套使用。

  附录:对各类型车险欺诈的识别调查方法

  附录:

  对各类型车险欺诈的识别调查方法

  一、虚假报案

  (一)虚报盗抢

  风险定义:因车辆被藏匿、变卖或因纠纷等其他原因,向保险机构报案车辆被盗抢,骗取赔款的行为。

  识别动作:1.拍摄车辆所有钥匙;2.拍摄现场环境及停放位置;3.拍摄险地周边是否有盗抢作案工具、作案痕迹;4.拍摄车辆登记证书;5.核实车辆使用人以及被保险人和车主职业,及经济状况;6.核实车辆丢失时间;7.申请调取监控;8.走访公安机关及周边群众。

  (二)虚假起火原因

  风险定义:未承保自燃险车辆出险,伪造碰撞起火向保险机构报案。

  调查动作:1.拍摄现场环境,监控设施,可疑车辆等;2.拍摄车辆损失情况;3.请专业鉴定机构做火灾鉴定;4.做询问笔录,来了解事故经过、行驶路线,天气情况,起火前状态;5.车辆技术车况(维修保养情况、使用状况);6.走访消防部门及周边群众,了解事故概况。

  (三)虚报水淹

  风险定义:未实际发生水淹事故,通过人为故意行为伪造水淹事故骗取保险赔款。

  调查动作:1.拍摄现场环境,核实行车路线和方向;2.核实出险现场环境是否空旷、人流量小,是否非低洼易积水地段;3.现场拍照除固定查勘、客户以外的异常人员;4.拍摄出险驾驶员衣着(是否被水浸湿);5.拍摄与测量水淹高度,目测车辆离岸边距离及水淹高度;6.目测车内水淹物品是否异常,有无不符合逻辑的情况;7.判断当事人是否存在不配合调查,或反映异常冷谈、过于紧张等情况;8.对客户作询问笔录,核实水淹原因(涉水被淹、停放被淹)、事故经过及行驶车速;9.核实驾驶员身份,与被保险人及车主关系;10.核实报警、报案电话,确定报警人、报案人与驾驶员关系。

  (四)虚报划痕

  风险定义:通过人为制造虚假划痕,向保险公司报案,骗取保险赔款的行为。

  调查动作:判别是否存在用砂纸、腻子粉、信用卡、电脑主板等手段人为涂抹伪造划痕。

  (五)重复索赔(车物)

  风险定义:

  1.上一保险期间或本保险期间的其他保险事故中已获得保险机构或致害方赔偿的损失,再向保险机构索赔的;

  2.已从致害方获得赔偿,再次向保险人进行索赔的。

  调查动作:1.现场碰撞痕迹是否新鲜,是否有其他旧损;2.比对历史事故维修情况;3.查询标的和三者出险记录及赔付情况(含同业);4.核实行驶轨迹,调取沿途监控,走访现场群众或目击者;5.三者逃逸案件(含高空坠物、收费停车场等)核实是否已找到致害方;6.向被保险人核实车辆进出厂记录。

  (六)虚假人伤案件

  风险定义:虚假人伤案件包括:非标的车发生的交通事故、非交通事故人伤和车上人员谎称三者等。

  调查动作:1.拍摄碰撞痕迹、散落物、标的、三者被撞物痕迹等;2.询问标的及三者客户详细事故经过、行经路线、事故后处理情况及报警情况等;3.到医院详细调查了解伤者入院时间、走访事故周围群众;4.调查核实伤者工作性质及单位,单位核实请假原因、核实伤者与标的方双方关系等。

  二、痕迹不符

  (一)二次碰撞

  风险定义:发生保险事故的标的车损失存在非一次碰撞痕迹。

  识别动作:1.拍摄恢复两车或标的车与被撞物未拆解现场前痕迹;2.拍摄现场周围详细环境;3.拍摄车身残留物及现场散落物;4.测量三者物/三者车与标的车痕迹对比高度、宽度、走向等;5.事故发生时间、经过及事故发生前车辆行驶轨迹;6.走访现场群众及目击者;7.申请调取道路监控等。

  (二)摆放现场

  风险定义:标的车与三者车或三者物通过拼凑的形式伪造事故现场,骗取保险赔款的行为。

  调查动作:1.拍摄驾驶员与标的车合影;2.拍摄恢复两车或标的车与被撞物未拆解现场前痕迹;3.拍摄现场散落物;4.拍摄地面痕迹;5.拍摄现场周围详细环境;6.拍摄三者两证;7.测量碰撞痕迹;8.比对历史出险信息;9.观察标的与三者是否熟悉;10.必要时可以申请痕迹鉴定;11.分别询问标的与三者驾驶员详细事故经过;12.走访现场群众及目击者。

  (三)套用旧件(查勘)

  风险定义:使用非本车配件制造事故,骗取保险赔款的行为。

  调查动作:1.拍摄配件新旧程度、有无拆装痕迹;2.拍摄散落物是否齐全;3.与历史案件比对;4.比对损失配件与其周边配件新旧程度是否存在差异;5.标的使用及维修情况。

  (四)配件掉包(定损)

  风险定义:发生事故后,通过调换事故车上的配件,骗取保险赔款的行为。

  调查动作:1.拍摄散体前外观照;2.拍摄受损件配件细节照,核实是否为本车配件;3.修复完成后,复勘拍摄新旧件细节照,对比新旧件外观是否一致;4.目测受损件及周边配件新旧程度是否一致;5.对比查勘照片,核实受损件外观是否存在前后不一致,判断受损件与碰撞部位是否存在关联性。

  (五)扩大损失

  风险定义:发生事故后,通过故意破坏,致使事故车损失扩大的行为。

  调查动作:1.拍摄配件损坏部位、损坏程度;2.拍摄配件存在人为损坏痕迹;3.比对查勘照片核实配件是否存在损坏可能。

  三、倒签单

  风险定义:发生保险事故时,标的车未购买相应保险险种或未足额投保,在购买相应险种或补足保额后,通过隐瞒事实、伪造单证等方式再向保险公司报案,以期骗取保险金。

  调查动作:1.拍摄车辆外表照片;2.拍摄车辆内部照片;3.拍摄车辆伤痕细节照片,核实痕迹新旧情况;4.拍摄被撞物、三者车痕迹细节照片;5.拍摄现场地面痕迹、散落物;6.拍摄现场周围详细环境;7.与验车照片比对确认是否为标的车;8.若涉及人伤需去伤者医院核实入院时间;9.测发动机温度;10.询问驾驶员事故经过及车辆出险前24小时内的使用情况及行驶轨迹;11.如有三者需向三者询问事故经过及事故发生时间;12.走访群众询问目击者;13.核实是否报警。

  四、套牌

  风险定义:其他车辆套用保险机构承保车辆车牌,并向保险机构报案索赔。

  调查动作:1.车辆外观、内饰、车牌、车架号及发动机号;2.车牌损失痕迹与车损痕迹;3.拍摄牌照防盗螺丝是否异常;4.拍摄行驶证领证日期与注册日期是否一致;5.车辆外观、内饰是否与验车照片一致;6.车架号、发动机号是否有篡改痕迹。

  五、虚假单证

  风险定义:在保险事故处理过程中,当事人通过虚报、伪造、篡改户籍、工作证明、发票等行为,以隐瞒真实情况,骗取保险赔款。

  识别动作:1.拍摄单证原件;2.比对公章,核实单证信息与前期询问情况是否相符;3.向单证提供机构核实单证真实性。

  六、故意制造交通事故

  (一)故意制造交通事故(车损)

  风险定义:被保险人或标的车驾驶员主观故意造成保险事故发生,或主观故意至他人人身财产损失,以达骗取保险赔款的目的。

  识别动作:1.拍摄驾驶员与标的车合影;2.拍摄现场环境,核实出险现场环境是否空旷偏僻、人流量小;3.核实行驶轨迹;4.现场拍照固定除查勘、客户以外的异常人员;5.拍摄后备箱和车内情况;6.走访现场群众或目击者;7.询问驾驶员事故经过及出险原因;8.若存在三者需核实标的与三者关系;9.若驾驶员非被保险人需联系被保险人询问是否知道此次事故并询问驾驶员与车主关系。

  (二)故意制造交通事故(人伤)

  风险定义:被保险人或标的车驾驶员主观故意造成保险事故发生,以达骗取保险赔款或主观故意至他人人身财产损失。

  识别动作:1.拍摄驾驶员与标的车合影、现场周围详细环境现场散落物;2.测量碰撞痕迹、高度、宽度、走向,走访现场群众或目击者;3.询问驾驶员、三者事故经过及出险原因,若驾驶员非被保险人需联系被保险人询问是否知道此次事故;4.到医院进行调查,落实伤者伤情是否符合交通事故致伤;5.死亡事故需跟踪法医对死因的鉴定以及对死亡时的鉴定。

  七、同一被保险人

  风险定义:在保险事故处理过程中,标的车被保险人和三者财产所有人或者三者伤者为同一被保险人或者为直系亲属。

  识别动作:1.拍摄双方的证件、资料信息;2、与双方做询问笔录,了解家庭关系成员与车辆、财产所有权;3、走访现场群总或者目击者了解事故情况及双方关系情况;4、走访交警队或者户籍派出所了解双方关系及车辆、财产关系。

  八、肇事逃逸

  风险定义:

  1.保险标的出险后,标的驾驶员在未经交警/公安部门同意的情况下,驾驶保险标的离开/逃离现场;

  2.保险标的出险后,标的驾驶员在非因伤紧急就医或抢救伤者的情况下,将保险标的遗留在现场,自行离开/逃离现场。

  识别动作:1.拍摄事故现场痕迹、散落物、呕吐物、血迹等;2.拍摄驾驶员、车主、报案人手机不仅限于通话记录、微信、短信等;3.拍摄现场周围详细环境;4.测量比对碰撞痕迹;5.询问驾驶员详细事故经过;6.询问驾驶员出险后去向及原因;7.如有三者需向三者核实事故经过,及标的去向;8.如存在人员受伤,需核实伤者去医院时间和方式;9.走访调查询问目击者;10.事故发生后驾驶员处理情况如报警、报案、施救等;11.如驾驶员不是车主或被保险人需询问借车经过;12.询问车主或被保险人是如何知道事故发生的。

  九、驾驶员掉包

  风险定义:因驾驶员存在无证、酒驾、毒驾等免责情形,为骗取保险赔款,采取的替换驾驶员行为。

  识别动作:1.拍摄驾驶员与标的车合影;2.拍摄驾驶员坐在驾驶座位上的照片;3.拍摄车内照片;4.拍摄地面痕迹;5.如可能,拍摄驾驶员、车主、报案人手机通话记录、微信、短信等;6.拍摄现场周围停放车辆;7.拍摄现场周围详细环境,包括但不限于监控设备、道路路牌、周围建筑物;8.测发动机温度;9.闻车内是否存在异味如酒味、烟味等;10.了解详细事故经过;11.了解驾驶员与车主以及被保险人之间的关系;12.调查车辆出险前24小时内的使用情况及行驶轨迹;13.了解事故发生后驾驶员处理情况如报警、报案、施救等;14.了解如驾驶员不是车主或被保险人需询问借车经过;15.了解三者事故经过与处理情况;16.走访调查询问目击者;17.去交警队核实事故情况;18.去医院询问伤者;19.询问车主或被保险人是如何知道事故发生的。

  十、酒驾、毒驾(无掉包情节)

  风险定义:驾驶员饮酒(含醉酒)、服用国家管制的精神药品或麻醉药品后,驾驶保险标的出险。

  识别动作:1.拍摄驾驶员与标的车合影;2.拍摄车内环境;3.询问是否报警,如没有报警需及时协助客户报警;4.询问出险前行驶轨迹;5.走访调查询问目击者;6.存在三者方,需向三者询问出险经过,及驾驶员状态;7.闻驾驶室内是否有酒味,观察驾驶员是否存在大量吸烟、大量饮水的情形;8.观察驾驶员是否存在吸毒者的典型特征等。

  十一、隐瞒事故真相

  (一)修理期间出险

  风险定义:标的车在修理期间发生的事故,当事人不如实告知保险机构,骗取赔款。

  识别动作:1.拍摄标的车维修痕迹;2.拍摄标的车内照片;3.拍摄标的车维修记录;4.拍摄事故地点周围环境;5.拍摄驾驶员人车合影;6.如有条件可调取标的车进出场监控;7.询问标的驾驶员和车主关系;8.询问详细的事故经过及事故发生前的行经轨迹;9.询问驾驶员职业;10.询问车主车辆最近的维修保养情况;11.在维修场内询问汽修工人。

  (二)未经被保险人允许

  风险定义:保险标的驾驶员未经被保险人同意或允许驾驶保险车辆发生保险事故。

  识别动作:1.询问驾驶员与被保险人关系及借车经过;2.询问被保险人与驾驶员关系及借车经过;3.拍摄驾驶人和证件;4.询问目击者。

  (三)非营运车辆从事营运活动出险

  风险定义:保险标的行驶证登记为非营运且按照非营运投保,但出险时从事营运活动。

  识别动作:1.拍摄标的车上人员情况,有条件可以拍摄其身份证;2.拍摄标的车及驾驶员证件;3.拍摄后备箱中是否有较多较杂的行李;4.拍摄车辆里程数;5.拍摄车内是否有名片;6.询问车上人员与驾驶员关系;7.询问车上人员收费情况。

  十二、准驾异常

  风险定义:标的车驾驶员无证、准驾不符或在证件过期;标的车无行驶证;特殊车辆无相应营运资格证。

  识别动作:1.拍摄两车两证原件;2.拍摄标的车档位照片;3.通过公安网核对驾驶证和行驶证基本信息,核实年审记录;4.若为特种车,询问事故经过、核实出险时是否处于作业期间。

  十三、未告知的车辆改装,新增配件

  风险定义:是指车辆在承保前或者承保后,标的车存在违法国家规定非法改装、加装、新增配件,从而导致车辆安全性质变化、风险增加的情况。

  识别动作:1.与驾驶员做询问笔录,了解车辆承保前后是否存在改装、加装、新增配件情况;2、现场拍摄、测量事故痕迹记录取证事故发生的原因;3、走访车管所调取车辆上牌时验车相片集车辆档案;4、走访服务站了解车辆配置情况。

  十四、违规装载

  风险定义:标的车违规装载是导致保险事故发生的直接原因。

  识别动作:1.拍摄车上货物情况;2.拍摄货物规格;3.拍摄货运单、过磅单;4.拍摄车辆行驶证;5.测量高度、宽度、长度;6.货物称重;7.清点数量;8咨询货物生产商货物规格等。

  十五、虚构人伤案件

  风险定义:包括人伤伪装预后和以伤养病、小伤大养等情况。主要指伤者在治疗交通事故造成的损伤时,同时治疗与损伤无关的自身原发疾病,或过度治疗,拖延治疗时间,又或伪装伤情预后不良,如诈聋,诈盲,伪装活动能力受限等,以获得更高额保险赔偿的行为。

  识别动作:1.拍摄病人病历记录、治疗费用清单;2.到医院详细了解病人住院指征,是否有挂床;3.通过鉴定机构进行合理治疗时长和治疗费用鉴定、伤残鉴定;4.走访伤者居住地点周围群众,询问伤者日常活动情况。

  十六、套取赔款

  风险定义:在保险事故处理过程中,保险公司内部人员或被保险人、三者的代理人通过阴阳合同,伪造被保险人或三者授权证明等方式套取部分或全部赔款,侵占被保险人和三者利益的行为。

  识别动作:1.对被保险人或三者的授权书,应仔细核对签名,必要时与被保险人或三者取得联系,确认授权真实性;2.支付银行卡与支付对象身份证应拍照存档,杜绝根据复印件直接支付的情况;3.需明确告知三者或被保险人赔款金额;4.稽核审计部门不定期抽查,确认三者或被保险人获得的赔款是否与公司赔款相符。

关键词阅读:保监会 反保险欺诈指引 征求意见

责任编辑:Robot RF13015
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