社保报销之后的剩余费用 医疗险怎么赔?

1评论 2017-10-20 09:17:17 来源:李华海 【狙击二期(*0****)】突破在即!

  医疗险按照给付方式分为费用报销型和定额给付型两大类,费用报销型医疗险在理赔时,是根据实际发生的符合合同约定的医疗费用,按照约定比例赔付的,定额给付型医疗险的理赔与实际医疗费用没有关系,而是按照合同约定的条件和额度进行赔付。

  医疗险(以下特指费用报销型医疗险)也可以细分为很多种:有只赔付社保范围内费用的,也有社保内外费用均可赔付的;有设置免赔额的,也有没有免赔额的;有100%报销的,也有只报销80%的;有根据具体医疗费用设置分项限额的,也有只设置一个总限额的;有续保时需要经保险公司同意的,也有可连续投保的,还有少数保证续保的等等。

  如果有不限社保范围内费用、没有免赔额、100%报销、只有总限额(越高越好)、又保证续保的医疗险就最好了,现在没有如此完美的医疗险,只能根据自己的情况选择最合适的了。

  下面是某公司可报销80%社保内医疗费用、并设有分项限额、有保证续保权的医疗险,也是我在2007年非常推崇的一款。理赔也非常简单,根据实际医疗费用,各项费用的80%低于限额的均可赔付,超过限额的按照限额赔付。

  多年过去了,住院费用涨了限额没变,以前没社保的现在有了,此消彼长之下,还凑合吧,毕竟有保证续保权。

附表一

  问题来了,社保报销之后的剩余医疗费用,这样的医疗险该怎么赔付呢?

  假设:社保范围内符合合同规定的医疗费用共10000万元,如果直接到保险公司理赔可以赔付8000元(80%)。现在因为社保已经报销了7000元,那么对于剩余的3000元该怎么赔付呢?

  第一种观点认为:(10000-7000)*80%=2400(元),应该赔付2400元;

  第二种观点认为:10000-7000=3000(元) 10000*80%=8000(元),应该赔付3000元。

  你怎么认为呢?

  对保险公司来说,本来需要赔付8000元的,现在只需要赔付2400元或者3000元就可以了,都占大便宜了,毕竟保费没少交啊!有的医疗险在投保时根据有无社保,设置了不同的保障责任或者保费,但这款保险并没有区分。

  该怎么赔呢?下面是两个实际理赔案例。

案例一(投保一档)

  在案例一中,符合社保范围内的费用为5770.32-412.34=5357.98元,如果直接到保险公司赔付80%,金额为4286.38元。

  因为具体分项费用多少,此处无法体现,大体差不了太多,肯定是远远大于1714.50元(即社保内费用总额5357.98元减去社保已报销3643.48元)的。

  图中显示,药品费用超出限额(每天100元),按照限额600元赔付,这没有异议,其他也全部理赔。

  可以确定案例一是按照上面所述的第一种观点赔付的。

案例二

  再看案例二:社保内总费用为2740.95-139.08=2601.87元,如果直接到保险公司赔付80%,金额为2081.50元。同样因为具体分项费用多少,此处无法体现,肯定是远远大于837.97元(即社保内费用总额2601.87元减去社保已报销1763.9元)的。

  案例二与案例一类似,同样是药品费用超过限额,但并没有按照限额(每天100元)赔付,实赔金额与其他各项一样都是理赔金额的80%。

  可以确定,案例二与案例一采用的理赔标准完全不同,两种理赔方式此处相差91.06元。

  如果没有社保,保险公司需要大约赔付4286.38元和2081.50元的,现在有社保了理赔金额远远小于在保费厘定时预计的金额。可以说,保险公司已经占尽便宜了,如果再因为这一星半点理赔金导致失去客户信赖,那绝对是得不偿失的。

  你怎么看呢?你认为应该怎么赔付呢?

  下面让我们来看看最高人民法院关于《保险法》的司法解释(三)第十八条的规定:

  根据上述司法解释,如果保险公司主张扣除从社保已经报销的金额,就需要证明客户在参加社保后少交了保费。否则,就不能“主张扣减被保险人从社会医疗保险取得的赔偿金额”。

  即使遵循损失补偿原则,也应该这样赔付:1、在没有其他渠道赔付的情况下,保险公司赔付在约定范围内合理且必要的各项费用的80%(各项费用不超过限额)。 2、如果有其他渠道赔付如社保,保险公司赔付约定范围内费用的剩余部分(各项费用不超限额),且不超过约定范围内各项费用的80%。

  现在,理赔结束了,接下来该怎么办呢?

关键词阅读:社保 医疗费用 费用报销 损失补偿原则 赔付

责任编辑:李丽梦 RF13188
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