女子患子宫癌被确诊 30万重疾险却不能赔

1评论 2017-10-10 08:22:16 来源:北铁法院 【狙击二期(*0****)】突破在即!

保险公司作出理赔决定通知书:投保人加保时未如实告知,根据《保险法》第十六条,本司对加保合同部分以保全回退的方式解除合同。

  【裁判要旨】

  投保人的如实告知义务是保险合同最大诚信原则的体现。订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  【基本案情】

  王某某系王某的姐姐。2011年4月13日,王某某作为投保人以王某为被保险人在某保险公司投保重大疾病等保险,人身保险投保书(电子版)上健康告知询问事项中第3项载明:您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?

  第4项:您过去三年内是否有医学检查(包括健康体检)结果异常?

  第5项:您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?

  以上询问事项投保书上均勾选为“否”。投保人王某某和被保险人王某均在投保书上签字确认。

  王某在庭审中表示,投保单上勾选的“否”均是电脑打印,并非投保人和被保险人本人亲自勾选。签署上述合同时,保险业务员只是拿了整本60多页合同书,指示投保人和被保险人在某某位置签字,让投保人和被保险人抄录一遍“本人已阅读保险条款,了解其特点和不确定性”。至于健康询问事项及内容,投保人和被保险人在未出现本次保险事故之前都没有细看,更谈不上由业务员对其进行讲解、问询。保险公司于2011年4月19日签署了保险合同号码为PXXX的人身保险合同。重大疾病的保险金额为10万元。合同所附保险条款列明的重大疾病包括恶性肿瘤。

  2014年9月2日,王某某委托业务人员办理加保事宜,加保内容为:增加本保单重疾基本保险金额20万元,该险种基本保险金额变更为30万元。同时,保险公司对王某某和王某再次以书面形式进行了健康告知的询问,其中第1项询问内容为“原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实”;第7项询问内容为“原保单生效日期至今是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”;第11项询问内容为“妇女补充告知栏:您是否有子宫、乳腺、阴道等妇科其他疾病?”,上述问题的回答均为“否”。王某某和王某在签名栏签字确认。

  2016年1月11日至1月19日,王某在北京市甲医院住院治疗。病历记载:既往史:2009年因宫颈CIN2于乙医院行宫颈锥切术。现病史:……2月前体检发现子宫内膜增厚,于丙医院行诊刮术。出院诊断为子宫内膜恶性肿瘤、子宫内膜高分化子宫内膜样腺癌Ia1期等。之后,王某针对上述疾病向保险公司申请重疾保险金30万元。

  保险公司通过调查发现王某从2013年起存在体检异常现象。法院调取了王某于2015年10月22日在北京某门诊部的健康体检报告。体检报告中健康对比结果一栏显示:2013年10月18日,王某体检结果异常有子宫内膜回声不均(请结合临床)、宫颈囊肿(多发)。2014年10月16日,王某体检结果异常有子宫内膜增厚、回声不均(建议进一步检查)、宫颈囊肿(多发)、右侧附件区多房囊性包块。2015年10月22日,王某体检结果异常有子宫内膜增厚、回声不均(建议进一步检查)、宫颈多发囊肿、左侧卵巢囊肿。在庭审中,投保人王某某作为证人出庭作证,其表示2014年增保时知晓王某体检子宫内膜存在异常,但是投保人认为这是很多女性都会有的现象,不认为这是一种病。

  2016年3月1日,保险公司作出理赔决定通知书:按保险条款计算给付被保险人王某重大疾病保险人民币十万元整,保险责任终止;本保单主险合同的基本保险金额核减为人民币五万元。经审核,被保险人在加保PXXX号保险单下重大疾病合同前存在严重影响我司承保决定的健康状况,而投保人加保时未如实告知,根据《保险法》第十六条,本司对加保合同部分以保全回退的方式解除合同。

  【裁判结果】

  北京铁路运输法院判决:驳回王某的诉讼请求。一审宣判后,王某提起上诉,北京市第四中级人民法院判决,驳回上诉,维持原判。

  【裁判理由】

  法院认为: 王某与保险公司之间的保险合同合法有效。本案的争议焦点可以确定为:保险公司是否就健康告知事项向投保人进行了询问;投保人是否履行如实告知义务;保险公司解除加保并对加保部分不予赔付的行为是否合法有效。

  一、保险公司是否就健康告知事项向投保人进行了询问

  本案中,投保人于2014年9月申请加保,保险公司对投保人和被保险人再次以书面形式进行了询问。投保人王某某和被保险人王某在加保的告知事项询问下亲笔签字认可对于保险公司询问事项的各项回答。虽然王某主张其和投保人只是签字,并未对询问事项进行阅读,保险人也未作出提示,但是法院认为,投保人和被保险人作为完全民事行为能力人,其应当对签署文件的后果有正确的认识,签字通常意味着确认的意思表示,王某某和王某在签署文件前应当审读文件的内容并且作出正确的答复,而不是签字确认后又以“未阅读”为由拒绝承担签字的后果,故法院认为保险公司履行了询问义务,且投保人和被保险人作出了答复。

  二、投保人是否履行了如实告知义务

  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。2009年王某因宫颈CIN2于乙医院行宫颈锥切术,但是投保人在2011年订立保险合同时以及2014年作出加保的申请后,在保险公司的询问下均没有向保险公司告知此情况;2013年10月18日,王某体检结果异常有子宫内膜回声不均的情况,虽然该份报告形成于体检机构,并不是最终医院的诊断证明,但是也与投保人在回答保险公司询问时的答复相矛盾。并且,王某某作为被保险人姐姐,其认可了在加保前知晓被保险人体检子宫内膜异常的情况。故法院认为在保险公司询问下,投保人未向保险公司如实告知该事项。

  三、保险公司解除加保并对加保部分不予赔付是否合法有效

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。该合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中,投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有一定关联,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,故保险公司在法定期限内解除加保有法可依。投保人和保险人加保的合意产生于2014年9月2日,2016年1月王某向保险公司申请理赔后,经过保险公司调查,发现了投保人有未如实告知且影响保险人决定是否承保的事项,于2016年3月1日作出解除加保的意思表示,保险公司的上述行为不违反法律规定和合同约定。如上所述,保险公司向王某就本次保险事故依据加保前的保险金额仅赔偿十万元并无不当。

  【裁判提示】

  我国《保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  一、投保人履行如实告知义务限于保险人询问的范围和内容;保险人需要对自己询问的范围和内容承担举证责任

  目前,保险人通常是采用提前印刷的健康询问告知书或者是以网络为载体对健康告知事项进行询问。一般来说,如果投保人在健康询问告知书上签字确认,可以认定保险人已经进行了询问,且相关回答已经是投保人的真实意思表示。投保人不得在签字确认后又以条款众多自己未阅读为由拒绝承担签字的后果。但是,以上认定的除外情形是,投保人有证据证明保险业务人员劝说投保人先直接在健康询问告知书上签字,之后保险业务员再收回健康询问告知书代投保人填写相关询问事项,该种情况无法认定保险人已经尽到了询问义务。

  二、自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任

  保险人的解除权受到两年不可抗辩期的限制,保险合同成立后两年,保险公司不得解除保险合同。本案的另一个特点在于,首次投保时间为2011年4月13日, 2016年1月王某向保险公司申请理赔后,经过保险公司调查,发现了投保人有未如实告知且影响保险人决定是否承保的事项,距离首次投保时间已经超过了两年,因此保险公司不得解除合同,保险公司向被保险人就本次保险事故依据加保前的保险金额赔偿十万元是符合法律规定的。同时,保险公司基于投保人在“加保过程中”故意不履行如实告知义务,解除了合同中加保的内容并无不当。

  三、投保人故意不履行如实告知义务,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费

  我国《保险法》对于投保人故意不履行如实告知义务和因重大过失不履行如实告知义务的后果分别作出了规定。如何区分投保人故意不履行如实告知义务还是因重大过失不履行如实告知义务就显得尤为重要。所谓故意,是指投保人明知或者应当知道与被保险人有关的情况为重要事实而故意隐瞒;所谓重大过失,是指投保人虽明知或者应当知道与被保险人有关的情况,但因疏忽未能认识到该情况为重要事实。结合本案来看,被保险人2009年行宫颈锥切术及2013年10月18日体检结果异常有子宫内膜回声不均的情况,但是投保人在明知的情况下,在2011年订立保险合同时以及2014年加保过程中,在保险公司的询问下均没有向保险公司披露此情况,应该认定为投保人故意不履行如实告知义务。

  值得注意的是,上述规定不仅适用于首次投保,在加保过程中,对于保险人的再次询问,投保人仍要履行如实告知义务。

关键词阅读:投保人 30万重疾险 子宫癌 被保险人 加保

责任编辑:李丽梦 RF13188
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