重疾险是“确诊即赔付”的?那可不一定!

1评论 2017-09-21 15:50:25 来源:保险那点事儿 新零售还能炒多久

  大家好,我是小保!

  有一种很普遍的说法:“重疾险是确诊即赔的”,许多代理人为图省事儿,一般都这样跟客户宣导,但事实上这种说法是不严谨的。

  为避免大家产生不必要的误解,甚至发生理赔纠纷,今天小保就给小伙伴们说说这个问题。

  2007年保险行业协会和保险医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于25种涵盖在重大疾病保险保障范围内的重疾种类和赔偿标准,都做了明确规定。

  除了25种疾病以外的重大疾病,保险公司可以自行增加其他种类。也就是说所有保险公司对于前25种重大疾病的定义都是相同的。

  以这25种重大疾病为例,只有部分疾病是确诊即赔的,还有一些疾病是要达到相应状态或采取的相应治疗手段才赔付的。

  第一种,确诊即赔付

  这一类重大疾病是确诊即赔付,基本不存在争议,如恶性肿瘤等。

  第二种,需要经过规定的手术才可以赔付

  需要经过规定的手术才可以赔付,如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术等

  下面我们以冠状动脉搭桥术为例,保险条款中关于该重大疾病的描述如下:

  指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

  这类经过手术才能赔付的重大疾病,并不能算作严格意义上的“确诊即赔付”。但是,需要经过手术才赔付,并不代表手术费用和赔付金额有任何关系,只是用手术来定义该重大疾病,在赔付标准上,仍然是赔付合同约定的金额。

  第三种,发病(或确诊)一定时间(比如90天、180天)后存在某种症状的才可以赔付

  如急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失等

  我们以脑中风后遗症举例

  脑中风后遗症,指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,病导致神经系统永久性功能障碍。

  神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  1.一肢或一肢以上肢体技能完全丧失

  2.语言能力或拒绝吞咽能力完全丧失

  3.自助生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

  也就是说虽然确诊是“脑中风”了,但保险合同中保的是“脑中风后遗症”,需要待180天后,是否留下有严重的后遗症,才能决定是否赔付。

  所以说,“重疾险是确诊即赔付的”这种说法是不严谨的,重疾险是被保险人在保险期间内,发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时赔付的。

关键词阅读:重疾险 赔付标准 脑中风 介入手术 腔镜手术

责任编辑:李丽梦 RF13188
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