买意外险后摔倒 一人骨折肺炎全赔 另一人一分钱没有

1评论 2017-09-18 07:08:00 来源:保险那点事儿 "A股豪门"操盘术曝光!

【买意外险后摔倒 一人骨折肺炎全赔 另一人一分钱没有】花1块7买了一份旅游意外保险,摔倒后获赔2417.3元。另一人收到了拒赔通知,没有获得任何理赔。

  钟先生打算去浙江省大明山爬山,临行前花1块7买了一份旅游意外保险,保障责任包括旅行期间的意外医疗。

  吕先生也有外出旅游的打算,为防万一,他花2块8买了一份含有意外医疗责任的短期旅行险。

  在保单生效的当天,钟先生和吕先生不巧都摔倒了,二人也都在出险当天及时报了案,之后提供了全套的理赔资料,可结果却大不相同:

  钟先生摔倒后,在临安市昌化中医骨伤医院诊断出肋骨骨折,随后由于左侧胸痛转苏州大学附属第一医院治疗,诊断为肺炎。钟先生先后共去苏州大学附属第一医院复检4次,共花费3213.33元。在向聚米理赔中心提交全部理赔材料后的第6个工作日,案件结案,剔除未盖章的医院发票后,钟先生获赔2417.3元

  吕先生就没有那么幸运了。被紧急送医后,医生判断他是因糖尿病引发的低血糖,导致突然摔倒后受伤,医疗花费共计3421元。在向保险公司提交全部理赔材料后,吕先生收到了拒赔通知,没有获得任何理赔

  同样是购买了旅行意外险,同样是摔倒,为何钟先生和吕先生的理赔处理结果差异如此之大?

  这就不得不提到保险中的近因原则

  这里的近因指的是导致损失的最直接、最有效、起决定性的原因,并非时间或空间上最接近的原因。

  这是判定保险责任的一项基本原则,如果造成损失的近因属于保险责任,则保险人要承担责任;如果此近因属于除外或未保的,则保险人不承担责任。

  钟先生在摔倒骨折后,又继发肺炎,在理赔人员的指引下,钟先生补充提供了苏州大学第一医院开具的盖章的诊断证明,标注肺炎是由于4月29日摔伤引起的并发症,与摔伤事故存在因果关系。也就是说,肺部感染的近因属于意外伤害,所以能够获得理赔。

  也即是 :

  意外摔倒→骨折→肺炎,

  意外是骨折近因,属于保险责任,能够理赔;

  意外是肺炎近因,能够理赔。

  吕先生虽然也是摔倒,但经医生诊断,他的摔倒是由于糖尿病引起的,而且是既往就有的慢性疾病,摔伤的近因是疾病,而不是意外伤害,不符合意外伤害的保障范围,所以保险公司无法赔付。

  也即是 :

  糖尿病病发→摔倒→摔伤,

  糖尿病是近因,

  不属于意外险责任,

  不能够理赔。

  通过这个案例分析,需要特别注意三点:

  1、医疗发票一定要加盖医院收费章才是有效单据。钟先生在骨折后去临安市昌化中医骨伤医院就医时,医疗发票没有盖章,需要补盖章,后钟先生主动要求将这部分发票剔除。

  2、有时候,不是保险理赔难,也不是保险不赔,而是要有一定的材料能够证明“近因原则”的存在。钟先生在理赔人员的提醒下,补充提供了医院的肺炎诊断证明,说明肺炎是摔倒引起的,顺利得到了肺炎的医疗赔偿。

  3、保险业对于近因原则的类型和认定,有多种情形,比如单一原因、多因连续发生、多因间断发生、多因并存发生等,比案例中描述的更为复杂。在报案理赔前,要多多收集证据,事先咨询保险专家,免得理赔过程中因“近因原则”而产生疑惑。

关键词阅读:意外险 摔倒 骨折 肺炎

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