山东:12个城市全面实施医责险

1评论 2017-08-28 08:09:55 来源: 2018年A股放心王

  □本报记者 姚慧

  面对社会诟病的“医闹”事件,山东省滨州市卫计委一方面联手公安部门对“医闹”快速果断处理、不让涉医违法犯罪分子的企图得逞;一方面抓紧推动“江泰模式医责险”落地,让调赔结合、医疗纠纷第三方调处机制成为“平安医院”建设的有效抓手。在不久前的“滨州市医疗责任保险推进工作会议”上,当场签约“江泰模式医责险”的二、三级医疗机构11家,占应保医疗机构总数的近半数。按照市卫计委规划,8月底前,还将引导全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室以及民营医院全部加入医责险。

  至此,山东省已有12个城市全面实施医疗责任保险。

  滨州市卫计委副主任孙景华告诉《中国保险报》记者,通过对外地经验的学习考察,他们了解到,“江泰模式医责险”的核心是协助政府打造一体化医疗风险分担机制,帮助医疗机构形成医患纠纷和谐处理的“缓冲地带”,通过“第三方调解+保险赔偿”,人性化解决医患纠纷。为此,滨州市经公开招标程序聘请江泰保险经纪山东分公司(以下简称“山东江泰”)为保险顾问。目前,山东江泰已开始协助政府部门对全市实施医责险进行组织、协调、服务、评估和监督,落实日前印发的《滨州市医疗责任保险统保示范项目工作实施方案》,推动全市各级各类医疗机构全部参保。

  “今后,我市若发生属于保险责任的医疗纠纷且和解金额1万元以下的案件,二、三级医院可采用简易程序处理,在明确责任后可即时得到赔偿。若发生赔偿金额1万元以上医疗纠纷案件,一律经由第三方调解组织或司法程序进行责任认定后再进行保险赔偿。”孙景华说。

  据悉,自2007年开办医疗责任保险以来,涉足山东医责险市场的保险公司逐年增多,保费规模逐年增长。截至2016年年底,开办医责险业务的有人保财险、阳光产险、中华财险、太平洋产险、平安产险、国寿财险、太平财险、天安财险、泰山保险等18家保险公司。2015年,山东省医责险保费收入8169.23万元,赔付支出4398.76万元,未决赔款3147.3万元;2016年,山东省医责险保费收入11032.02万元,赔付支出5035.56万元,未决赔款4117.04万元。

  山东保监局相关负责人介绍,2015年,山东保监局联合山东省卫计委、省司法厅、省财政厅、省中医药管理局联合发布《关于在全省医疗机构实施医疗责任保险的意见》,文件根据国家五部委联合发文精神,明确卫生主管部门的组织推动责任,要求各地市卫生主管部门因地制宜确定推动方案,组织医疗机构投保,确保达到三级医院100%、二级医院90%的覆盖率目标。同时,山东保监局联合各有关方面,大力加强医责险宣传,提高医疗机构对医责险的认识,努力让各级医疗机构认识到医责险在保障医患双方的合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系方面的积极意义和重要作用。

  “省里没有统一规定医责险运作模式。在12个已全面实施医责险城市中,中国保监会和国家卫计委专项调研并加以肯定的‘江泰模式医责险’,较其他模式医责险占有更多市场份额。”山东保监局相关负责人说。

  据记者了解,“江泰模式医责险”的准公共产品特性,正在为更多医疗机构和卫生行管部门所认可。

  实行多家保险公司共保,形成风险分担“共保体”,保障范围紧贴卫生行业需求。从保险责任来看,凡患者在诊疗活动中受到损害,医院及其医务人员有过错的;或医务人员在实施手术、特殊检查、特殊治疗时未尽到告知义务,造成患者损害的;或医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的;或因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,造成患者损害的,等等,都能得到保险公司按合同约定的赔偿。此外,即使医院和患者对损害的发生都没有过错,经法院判决或达成调解协议,应由医院给予患者或亲属适当经济补偿的,保险公司也会担负一定赔偿责任。这种赔偿范围的约定符合我国侵权责任法对于医疗损害的范围界定,符合行业实际,深得医疗机构认可。

  山东江泰联合保险公司“共保体”,在承保城市设立医责险赔处中心,与当地的医调委合署办公,协助医疗机构及时转移和处置纠纷,将医患纠纷的定性、定责、定损、理赔由原先的保险公司单一认定,转变成医学专家、法律专家、保险经纪人和保险公司共同参与、合议评定,使患者获得保险赔偿不再困难,把许多医疗纠纷化解在萌芽状态。2015年12月3日至2017年4月30日,实施医责险各城市医调委及医责险赔处中心累计接到医疗纠纷报案373起,其中264起已结案,结案率为70.8%,纠纷调解由院内转到院外成功率达93%,调解协议履行率达100%,累计赔付总额达720万元。

  山东江泰还在济南成立了医疗风险管理中心,聘请权威人士组成较大规模的“省级医学、法学专家智库”,及时对各地医疗事故、医疗过错、医疗意外案件进行科学评估,出具专家意见帮助解决疑难、棘手问题。仅2016年,医疗风险管理中心就协助各参保城市解决了127件疑难复杂的医疗纠纷案件,案结事了无一出现上访或投诉。同时,医疗风险管理中心的专家坚持对投保医院进行风险教育,2016年至今,先后对莱芜、德州、聊城、淄博、滨州等市的医疗机构进行了“医疗风险防范”“医疗纠纷解决”和“利用好第三方调解机制主渠道,建立依法调解纠纷机制”的专项培训会20余次,得到与会医疗机构及卫生行管部门的一致好评。

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