买保险时怎样健康告知才最有利?争取最佳核保结果

1评论 2017-08-24 13:43:34 来源: 作者:童博士 【狙击二期(*0****)】突破在即!

  近日推送的文章,一位警察患肝癌后,因为乙肝病史,被保险公司拒赔的案例,是典型的因为既往病史影响理赔的案例。

  投保人寿保险时,都会涉及健康告知,对客户而言,它关系以下三方面:

  1. 保险公司是否承保

  2. 以什么样的条件承保

  3. 能不能否顺利理赔

  保险公司的核保结果会有这样几种情况:

  标准体承保

  加费承保

  除外部分疾病承保

  延期承保

  拒保

  1隐瞒体况,两年后万一出险,保险公司必须赔吗?

  有的朋友说《保险法》不是有这样一条吗——

  自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  保险人是指保险公司。

  这是《保险法》第16条的规定,俗称不可抗辩条款,这一条款是英美法系保险法的产物,我国2009年修改保险法时增加的一条。从英美法不可抗辩制度规范来看,这一条款有这样几个例外:

  1. 不属于承保范围的

  2. 保险合同不成立的

  3. 存在特别严重欺诈行为的

  4. 为满足保险人提出的某些条件(如欠交保费)

  5. 投保人不具备保险利益的

  我们看一下属于英美法系的香港保险,香港友邦合同中的不可抗辩条款是这样的:

  明确提出欺诈和欠交保费,合同可以解除。但是大陆的不可抗辩条款立法比较简略,我们看一下原文:

△点击图片放大

  我国的不可抗辩条款,对例外适用的情形没有规范,容易导致争议。

  欺诈和隐瞒是否适用于不可抗辩条款。在我国的司法实践中,判决结果也是各有不同。胜诉和败诉的案例都有。所以,客户隐瞒体况投保,并且隐瞒的情况是影响核保决定的,会面临拒赔风险。所以,建议在投保时以最大诚信原则,如实告知体况。

  不可抗辩条款这是针对长期险种,一年的健康险,保障期限就一年,不可抗辩条款本身就是不适用的。

  对于由于种种原因,没有如实告知体况的朋友,怎么办呢?如果直接补充告知呢,有可能原有合同被解除;如果不告知呢,埋下拒赔风险。如果您有这样的情况,可以一对一咨询,看是否有两全其美的办法。

  2健康告知的原则和技巧

  健康告知也是有原则和技巧的。

  1. 询问告知原则

  询问告知,也叫有限告知,这是国际保险界通行的告知原则。你问,我答,告知的范围仅限于保险公司书面询问涉及的问题。你没问到的,即使重要性,我也没有告知义务。举个例子,安吉丽娜·朱莉,让全球知道了基因检测这回事儿,有一位客户也做了一下乳腺癌的基因检测,结果确实是患病概率高的。检测的结果要不要告诉保险公司?不用,因为保险公司并没有问到基因检测的问题。

  既然是有限告知,保险公司必须问得具体,所以像健康问询里笼统的问题,我统统当你没问,比如:是否有以上未提及的异常症状、疾病、身体检查结果?这类问题违反有限告知原则。

  保险公司有专业的核保人员,哪些疾病或症状会影响承保决定,应该有丰富的经验,在设计问题时,必须明确、必须有针对性,不能用笼统的问题扩大客户告知的范围。

  有这样一个案例:李某向保险公司投保了一份人寿保险。之后,李某因为激素过量导致药物性多器官功能损害,全身衰竭死亡。李某的太太向保险公司申请理赔。

  保险公司调查发现,发现李某投保的时候就已经患有牛皮癣,而且服用激素两年。保险公司认为,投保人在投保时没有如实告知,拒赔。受益人认为,投保材料上你保险公司没有明确询问牛皮癣、皮肤病以及激素类药物情况,所以投保人没有告知义务。

  保险公司则认为,投保书中有关于“有无慢性疾病或自觉不适症状”,投保人对此告知“无”,已经构成不实告知,并且这一不实告知对保险事故的发生有严重影响。所以,解除合同,拒赔。

  最后法院是判决合同有效,保险公司得赔。法院的理由是:我国《保险法》采用询问告知的立法形式,保险公司没有询问,投保人就没有告知义务。投保书中没有明示牛皮癣这个疾病,所以保险公司不能以此为由,拒绝承担保险责任。

  2. 有记录才发生

  身体状况,以在医院或者体检机构留下记录为准。自己臆断的、猜测的不算,江湖郎中、养生“砖家”诊断的也不算。

  有位客户说自己有胆结石,我向她要诊断报告。她说没有诊断,是在一家养生机构喝了几天果汁,然后喝橄榄油,排下了很多绿色的石头,养生机构的人说是排下的胆结石。这样的情况不算啊,这是果汁和植物油在消化道中产生的皂化反应出现的“石头”。如果你没有医院或医疗机构的诊断,那就不算。

  顺便也提醒一下,近期考虑保险的,别去体检,等投保完,过了等待期再去体检。万一在投保前查出点啥状况,可能影响核保。

  还有一种情况是,明明没体况,但是有了医疗记录,例如医保卡的滥用。比如老爸老妈用儿女的医保卡以儿女名义看高血压、糖尿病。还有一种情况是单位的体检,自己不去,让家人以自己的名义去检查。投保时,这些体况,都只能被认定是你自己的状况了。遇到这样的情况,只能各案各议,看怎么解决了。

  3. 体检不能免除如实告知义务

  2015年出台的《保险法》司法解释三第5条对此有明确的规定:被保险人在保险合同订立时根据保险人要求到指定医疗机构进行体检,投保人如实告知义务不能免除。

  3身体有状况时,如何争取最佳核保结果

  上面提到健康告知的原则和技巧,只是战术层面。有体况的客户,如何在战略层面为自己争取最佳核保结果?

  建议充分利用不同保险公司之间核保的差异性,选择核保宽松的公司。保险公司之间的核保标准不是完全一样的。这也是为什么客户问我什么产品好时,我很难回答的原因。撇开核保规则,去谈什么产品好、什么产品不好,没有太大的意义。没有绝对的好和坏,只有适合、不适合。

  我举几个例子。

  一位30岁的男性客户,有胆囊息肉、轻度脂肪肝,同时投保两家保险公司的重疾险,一家正常承保,一家的核保结果是:胆囊除外、体重超重加费;

  一位28岁的女性客户,乳腺结节(BI-RADS 3级)、甲状腺结节、心脏室性早搏。同时投保两家保险公司的重疾险,一家延期承保,一家除外甲状腺癌、乳腺原位癌、乳腺癌,加费9%承保。

  一位30岁的男性客户,体重超重,BMI31.4,血脂高,脂肪肝,同时投保三家保险公司的重疾险,两家正常承保,一家加费20%。

  一位37岁男性客户,胆囊息肉,同时投保两家保险公司,一家正常承保,一家胆囊除外。

  对于客户而言,你可以查到一家保险公司的产品、保费、保障范围、条款,但是核保规则只有从业者才知道,经历的客户多了,及时总结,才能站在客户的角度选择最适合的方案。这中间的差别非常大。当然,前提是您要找一位经验丰富的保险经纪人,如果是保险代理人,只能选择ta代理的那家保险公司了。

  有时候核保也看个人运气。一位35岁的男性客户,高血压,服用降压药四年,胆囊息肉、轻度脂肪肝,血脂高,最后标准体承保。客户和我都非常满意这样的结果。

  同一位客户,37岁女性,宫颈TCT显示少量非典型鳞状细胞。同一天选择同一家保险公司为自己和孩子投保重疾险,孩子那份附加投保人豁免。核保结果是,自己那份标准体承保;孩子那份投保人豁免,出体检照会。这是因为,两份投保材料到了两位不同的核保员手中。

  4一些常见体况的核保结果

  先说明三点:

  1. 核保医学和临床医学是不一样的,有的症状在临床上不需要治疗(医生通常会说,没事,不用管它),但是会影响核保结果。

  2. 定期消费型产品,核保比终身的严格。

  3. 不同险种之间核保规则是不一样的。

  意外险没有健康告知,费率只和年龄和职业有关。

  医疗险的核保最严格,基本上既往病症都会除外承保,严重点的直接拒保。

  重疾险的核保比寿险宽松。

  储蓄类保险核保比人身保障类宽松,例如宫颈癌前病变、癌症康复五年后,投保年金类产品,我们都有正常承保的案例。

  (1)乙肝携带

  中国大概有十分之一的人口有乙肝携带。乙肝两对半的指标中,乙肝e抗原对核保结果影响比较大。如果乙肝e抗原阴性,肝功能正常,无需服药,投保终身寿险,可标准体承保;投保终身重疾险,男性加费;女性正常承保概率大。投保定期寿险,加费或者拒保。

  如果是乙肝携带,投保时至少需复查肝功能、乙肝两对半、甲胎蛋白。如果肝功能异常或还在服药,看具体情况。

  (2)乳腺问题

  乳腺增生一般不会影响核保,国内对乳腺增生的标准放得太宽,去检查的话,十之八九的女性都有乳腺增生,我有朋友去香港、日本复查,全部正常。

  一旦有乳腺结节或囊肿,一般是乳腺除外承保。如果BI-RADS 3级的话,有的保险公司还可能延期承保。如果是单侧单发的乳腺纤维腺瘤,手术后有正常承保的案例。单侧单发的乳腺囊肿,未经手术,也有成常承保的案例。

  乳腺有问题的朋友投保人寿保险,需要有以往的检查报告、近期的复查报告,有过手术史的,需要手术记录和病理报告。

  (3)甲状腺疾病

  甲减或甲亢:规范治疗后甲状腺功能正常,血压、心脏和心血管没有问题,终身寿险和重疾险,可以标准体承保,医疗险除外甲状腺。如果甲状腺功能异常,或者有其他并发症,看具体情况,加费或拒保。

  甲状腺结节:终身寿险可以标准体承保,重疾险和医疗险甲状腺除外。如果结节性质不明,可能延期或拒保。

  需要提交以往的检查报告、近期的甲状腺功能复查报告、甲状腺B超报告。

  (4)慢性浅表性胃炎

  如果只是需要偶尔治疗、没有幽门螺杆菌感染,寿险和重疾险可以标准体承保,医疗险胃除外。

  如果幽门螺杆菌阳性,看具体情况,从正常承保到加费、拒保都有。

关键词阅读:核保 不可抗辩条款 重疾险 最大诚信原则 幽门螺杆菌阳性

责任编辑:李丽梦 RF13188
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