如何进行失能评定

1评论 2017-08-23 10:31:55 来源: 账户深套?试试这四个方法

  □冯鹏程

  《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出,长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。试点地区可根据基金承受能力,确定重点保障人群和具体保障内容,并随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。

  失能评定标准

  失能评定标准进行失能等级评定是护理保险待遇享受的前提。

  一是长期失能人员。大部分城市(比如承德、南通、安庆市等)选用《日常生活活动能力评定量表》作为长期失能的评估工具,一般以低于40分认定为重度失能。南通市将得分为41分-50分评定为中度失能人员。值得一提的是,上海市结合国外经验和本地实践,制定了《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)》,从自理能力和疾病状况两个重要维度开展评估,通过计算机综合评分。自理能力包括基本日常生活能力(包括老年人体位改变、室内行走、进食、洗漱修饰、穿衣、洗澡、如厕)、工具性日常生活活动能力(包括老年人外出活动的能力和处理财务的能力)、认知能力三个维度,对应的权重分别是85%、10%、5%;疾病状况维度,主要包括当前老年人患病率比较高的10种疾病(将来会纳入42种),每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查和并发症4个分项,对应权重分别为30%、30%、30%、10%。失能评定照护等级分为六级。成都市制定了《成都市成人失能综合评估基数规范》。评估指标分为一级指标(共4个,包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉和社会参与)和二级指标(共18个,其中日常生活活动包括10个二级指标,包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。精神状态包括4个二级指标,包括认知功能、攻击行为、抑郁症状、记忆力。感知觉与社会参与包括4个指标,包括视力、听力、沟通交流、社会参与),失能评定的重度一级、二级、三级分别对应照护一级、二级、三级3个照护等级。

  二是短期医疗照护人员和癌症晚期患者。长春市对短期医疗照护人员采用达到国家《综合医院分级护理指导意见(试行)》一级护理条件且生活自理能力重度依赖作为评定标准。将体力状况评分标准(卡氏评分KPS)低于(含等于)50分的癌症晚期患者纳入保障人群。

  三是失智人员。青岛市对失智人员的评估使用《简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)》。广州市对失智人员(中、重度)的评估通过二级及以上定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断,且参保人员日常生活活动能力评定不高于60分(含60分)。

  失能评定机构和流程

  护理保险申请流程,一般是由参保人或其代理人向护理经办机构提出申请,医保经办机构委托失能评定机构,安排不少于2名专业人员进行上门评定,在邻里、社区等一定范围内进行走访调查,基本符合失能标准的参保人员申请评定情况在一定范围内进行公示,接受社会监督,公示时间一般不少于7天,最终出具结论。护理经办机构在收到失能评定申请之日起一般需在60日内做出失能评定结论。

  失能评定机构主要有五种形式:一是由定点服务机构进行初审,通过劳动能力鉴定中心(如承德市等)进行复审;二是由定点服务机构进行初审,政府医疗保险经办机构(如长春市等)进行复审;三是由符合条件的第三方评估机构进行评定(如上海等)。四是由劳动能力鉴定经办机构组织评估专家进行集体评审(如广州等)。五是由劳动能力鉴定办公室进行评定(如石河子等)。在评估完成后,申请人对评估结果有异议,可提出复核申请并进行复查评估。一些试点城市设定复评期限(如广州市设定一年;石河子市设定为每5年或根据实际情况),对不具备医疗照护条件的停止享受待遇(见表1)。

  表1 试点城市失能评定标准、评定机构及流程

  失能评定费用

  大部分试点城市规定由护理保险基金支出失能评定费用。成都市则规定评定费由申请人预缴,评定通过的由护理保险基金列支,评定未通过的由个人承担。荆门市规定由财政列支失能评定费用。一些城市在政策文件中明确规定评定费用标准,比如,南通市规定居家照护评定费每评定一人合计最高不超过300元(副主任及以上医师不超过150元/人,主治医师不超过100元/人);机构照护评定费为每评定一人200元。

  保障对象

  在护理保险制度探索过程中,除了南通市和苏州市保障中度失能人员外,其他试点城市都以保障重度失能人员为重点,具体又可区分为四种不同的模式。一是侧重失能程度。例如,承德、安庆、上饶、青岛、荆门、广州市、石河子市都规定,因年老、疾病、伤残等导致失能,经过不少于6个月的治疗,生活不能自理、病情基本稳定、需要长期护理的参保人员,纳入长期护理保险保障对象。二是界定年龄标准和缴费要求。例如,上海市规定60岁以上(城镇职工还要求已按规定办理申领城镇职工基本养老金手续)、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员,可以享受长期护理保险待遇。成都市要求连续参保缴费2年(含)以上并累计缴费满15年的参保人才具有护理申请资格。三是将失智人员同时纳入,包括青岛市、上饶市和广州市。青岛市从2017年开始,全国首家将60岁以上重度失智老人纳入保障范围,上饶市将失智造成的生活不能自理的人员纳入护理保障对象。四是将癌症晚期舒缓疗护患者和因疾病享受短期医疗照护同时纳入保障,主要是长春市。

  保障范围

  对老年护理而言,最主要的目标是延缓各种生理机能的衰退和控制慢性病的发展,实现自立自尊的生活。根据研究,折算成费用或时间,长期护理服务中,医疗护理只占10-15%,因此,护理重点是生活照料而不是医疗护理。试点地区的保障范围主要有三种形式:一是大部分试点城市都根据《指导意见》要求,重点保障重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。二是只保障医疗护理,主要是试点之前已开展护理制度的青岛市。三是保障生活照料,由基本医保基金保障医疗护理费用,主要是南通市和苏州市。比如,苏州市规定,试点第一阶段,在定点机构发生的医疗护理费用,继续由医保基金按规定支付,生活照料费用由长期护理保险基金支付。

  此外,试点城市几乎都对重复保障和不予支付范围予以明确,例如荆门市规定,应当由交通事故、刑事案件、工伤保险、医疗事故等第三人依法承担的康复、护理、照护等费用,长期护理保险基金不予支付。苏州市规定,下列护理费用不予支付:从其它社会保险基金中支付的;由第三人负担的;由公共卫生负担的;在境外发生的长期护理费用。

  链接

  国际上如何做失能评定

  德国

  在德国,由参保人或家属向疾病基金(或健康保险公司)提出申请,疾病基金(或健康保险公司)将相关资料转交健康保险医事服务中心MDK(所有医保基金和健康保险公司共同委托),由其派遣具有专业资格的工作人员进行护理评定,确定个案护理需求等级并拟订护理计划。疾病基金(或健康保险公司)根据相关的材料进行评估核查,并将最后的审核结果书面通知申请人,同时规定,护理判定从申请日起应在60天内完成。护理保险机构须对健康保险医事服务中心支付相关费用。

  德国2016年起生效的新法案重新定义了“长期护理需求”,更加综合考虑生理、精神、认知、心理方面的障碍。新法案主要从移动能力、认知和沟通能力、行为与心理问题、自理能力、应对与独立处理由疾病或治疗而产生的需求和压力、安排日常生活与社会交往来衡量自理能力等六个方面进行加权分析,通过65个评估标准进行护理判断和总体评估,最后形成5个护理级别(见表2)。

  表2 德国长期护理等级、时间及服务内容

  日本

  被保险人或代理人向市町村政府提出护理申请,市町村派出符合资质的评估员上门评估,采用全国统一的要介护认定调查表,并将调查结果进行确认后上传电脑并反馈结果。同时,市町村委托主治医师以上的医生对被申请人进行健康审查,提出健康状况意见书。市町村护理认定审查委员会根据反馈结果和健康状况意见书进行二次认定,委员会由保健医疗福祉专家5人左右组成。申请人对照护结果有异议的,可以向都道府县的“护理保险审查会”提出申诉。由护理支援专员上门与申请人及其家属共同商讨制定护理服务计划,与护理提供专业人员商定服务计划,开始提供护理服务。

  日本目前通过6个维度(身体机能和起居动作;生活机能;认知机能;精神及行动障碍;社会生活的适应;过去14日内接受的特别医疗服务行为),74个评估标准进行护理判断和总体评估,最后形成7个护理级别(要支援1、要支援2、需要护理1-5级)(见表3)。

  表3 日本长期护理等级、时间及服务内容

  启示

  准确的需求评估以及良好的质量管理是高品质护理的基石。区别于我国试点城市各地较大的失能评定标准的差异,德国和日本两国从申请受理到判定、认定以及通知,评估者都使用全国统一的护理等级认定调查表,并把老年人身心功能状态和护理需求服务结合起来。日本和德国都通过大量调查和科学测算,计算不同类型的护理服务所需时间,并把服务时间换算成等级认定标准时间或分数,以此来判定不同等级,以保证护理对象认定标准的科学性、合理性和客观性。从区别来看,德国健康保险医事服务中心作为委托的第三方评估机构,分离了护理需求者的评估和判定机构,它的独立性更保证评估过程的公平公正,相比较而言,日本的评估具有行政色彩。从护理需求的评估工具来看,德国和日本有趋同之势。日本通过增加生活机能评估项目以利于早期发现失能的高危人群,达到以预防为主的政策目的。德国通过改革将护理等级由三级变成五级。一般而言,护理级距越多,其分级服务更贴近护理需求。

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