买防癌险半年后患癌 保险公司赔与不赔起纷争

1评论 2017-03-16 10:06:03 来源:长江网 作者:王田甜 曹文兵 新零售还能炒多久

  2015年9月2日,向某(化名,女,55岁)之女为向某投保一份“防癌疾病保险”,基本保额为100,000元,保险年限10年期,交费年限10年期,标准保费为每年1,208元。次日,向某按约定向保险公司交纳保费1,208元,母女俩签署《电子投保确认书》,拿到了保险公司签发的保险合同。

  经保险公司工作人员介绍,该项保险主要是一种恶性肿瘤保险金。如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种合同上所定义的“恶性肿瘤”,保险公司将会按照基本保额的标准给付恶性肿瘤保险金。所谓“等待期”,保险公司的定义为“自本合同生效日零时起180日为等待期,续保无等待期,如果本合同曾一次或多次恢复效力,则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期。”保险公司在合同上还载明,“如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种合同所定义的恶性肿瘤,并且首次发病时间在等待期内,我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金,同时本合同终止。”

  2016年3月8日,因身体不适,向某在当地县医院做数码电子阴道镜检查,医生初步诊断为“宫颈中度糜烂”,同时建议向某做进一步病理检查。 3月11日,该医院病理诊断报告书确诊向某患宫颈恶性肿瘤Ⅰb1期。

  之后,向某一边四处转诊,一边向该保险公司申请理赔,2016年4月26日,保险公司作出《理赔结果通知书》,赔付金额1,208元。向某因认为保险公司未依约给付保险金,故向江岸区法院起诉,请求法院判令保险公司给付未付保险金98,792元。

  2016年8月23日,江岸区法院立案受理此案,9月13日公开开庭审理。审理中,双方争议较大,原告的代理人认为,180天等待期应于2016年2月29日截止。向某2016年3月11日才确诊自己患宫颈癌,已经超过了等待期。之前尽管有身体不适,但即使专业医生也没有断言是癌症,怎么能算是“发病”?因此依据保险合同约定,保险公司应给付向某保险金100,000元,

  被告辩称:按照合同约定,发病是“有前兆”或“有症状”即可。据向某提供的病案诊断报告,向某早在五个月前就有“阴道接触性出血”。属于在等待期发病,依据保险合同约定不符合赔付100,000元保险金的条件,我公司仅需支付1,208元,请求法院驳回向某的诉讼请求。

  法官经审理认为,投保人向某与保险公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规禁止性规定,依法成立并有效。向某于2016年3月11日被县医院确诊为宫颈癌,保险公司并未举证此前向某已经被确诊为癌症,故保险公司应按基本保险金额给付保险金100,000元,因保险公司已给付1,208元,故法院判令保险公司限期给付向某保险金98,792元。

  一审宣判后,保险公司不服上诉至武汉市中级人民法院,2017年1月11日,武汉中院经审理认为,当消费者对格式合同的条款的理解发生争议时,应以公众的普通认识为衡量标准。按照公众的通常理解,“发病”属于医学上的专业术语,人体是否发病必须通过医疗机构的诊断才可以确定。本案中,向某于2016年3月11日被县人民医院确诊为宫颈癌,“首次发病”发生在等待期之后。因此驳回保险公司的上诉请求,维持原判。

  法官说法:本案的合同中确实载明了“发病”一词的涵义,保险公司认为“发病是指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况,或已经显现出足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”但消费者谢某对此解释显然不认可。

  由于投保人和保险人在经济实力、专业知识、信息占有等方面对比悬殊,为防止保险人利用其缔约优势地位,损害投保人、被保险人、受益人的利益,《中华人民共和国保险法》规定了保险人有说明义务,即保险人在订立保险合同时,应将保险合同条款的实际内容向投保人陈述清楚。而且当投保人、被保险人与保险人对格式合同的条款的理解发生争议时,应以公众的普通认识为衡量标准。

  因此,一方面,保险人在推介保险产品时应当对保险条款充分说明,另一方面,投保人在签订保险合同时也应当就存疑条款充分询问,确保双方的意思表示一致,避免纠纷的发生。

关键词阅读:保险公司 等待期 防癌 后患 恶性肿瘤

责任编辑:李丽梦 RF13188
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