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中国人寿拒赔意外险引司法建议 伤残理赔规定滞后

2013年05月23日 15:03 来源: 中国消费者报 【字体:

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  人身险伤残赔付新标准有望下月出炉

  中国保险行业协会:已初步完成伤残理赔标准修订

  多种伤残不在理赔《比例表》之列 法院呼吁修改

  伤残理赔标准沿用14年早已滞后 北京朝阳法院建议修订

  现行意外险伤残理赔规定滞后 法院建议保监会修订

  因交通事故脾脏摘除,投保了意外伤害保险却遭保险公司拒赔,原因是目前保险公司适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)规定,如果被保险人意外伤害致残不在规定的意外伤害致残情形的范围内,保险公司不予理赔。相关法律人士指出,当前社会生活给公民带来的意外伤害多种多样,《比例表》14年未修订,严重滞后,已经由统一残疾程度核定标准的指导性规范演变为保险公司拒赔、约束金融消费者权利的手段。北京市朝阳区法院已于近日向中国保监会发送司法建议,希望予以修订。

  典型案例

  脾脏摘除保险公司拒赔

  2011年9月,49岁的郝先生在中国人寿行情,资金,股吧,问诊)保险股份有限公司北京市分公司(以下简称人寿北分公司)投保了一份国寿综合意外伤害保险,被保险人为郝先生本人,保险金额为10万元。2011年11月,郝先生因交通事故被撞伤,进行了脾脏切除手术,经司法鉴定,构成八级伤残。为此,郝先生向人寿北分公司提出理赔申请,却遭到拒绝。郝先生起诉到北京市朝阳区人民法院,要求人寿北分公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。

  像郝先生这样的遭遇并不少见。2009年4月,曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分公司投保了国寿意外伤害999急救保险。2009年9月,李先生因乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢进入右安门医院进行治疗,经司法鉴定为八级伤残。李先生向人寿北分公司索赔,对方却以李先生因意外事故导致烧伤不属于人寿北分公司《人身意外伤害保险》条款中意外伤残之规定拒绝赔付。该公司称保险合同已经明确载明保险责任,应当根据《比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。根据《比例表》,李先生未达到给付标准。李先生起诉到朝阳区法院,要求人寿北分公司支付保险赔偿金20万元。

  上述两起案件,经朝阳区法院法官多次主持调解工作,人寿北分公司才同意通融理赔,分别给付郝先生9000元、李先生13万元。

  专家观点

  《比例表》限制求偿权

  北京市朝阳区人民法院教研室主任 石岩

  在近三年朝阳法院审理的意外致残理赔纠纷中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回,其中四成以上的原告都会提起上诉,但是由于保险条款明确规定伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内,即使上诉,原告的诉请也没有办法得到支持,因此,上诉案件悉数维持原判。《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为,但是实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。

  《比例表》中关于残疾等级、残疾程度分为七级34项,而这些项目主要集中于耳鼻喉及四肢等人体外部伤害,对内脏、烧伤等常见的意外伤害情形在《比例表》中均找不到相应匹配的项目。

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