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理赔为何需看保险公司“脸色”?

2013年05月17日 19:30 来源: 人民网 【字体:

  理赔为何需看保险公司“脸色”?——14年前的理赔“老章程”亟待修改

  新华网北京5月17日电(记者涂铭、任峰)意外事故导致烧伤、交通事故导致脾脏摘除,投保了意外伤害保险却难以索赔。北京市朝阳区人民法院调研近三年审理的意外伤害保险合同案件时发现,目前保险公司适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)14年未修订,已经严重滞后。很多投保人、被保险人因不符合《比例表》的规定而难以获得赔偿。相关人士呼吁,这个14年“老章程”应该改改了。

  烧伤、器官摘除是否赔偿需看保险公司“脸色”

  2011年9月,49岁的郝先生在中国人寿行情,资金,股吧,问诊)保险股份有限公司北京市分公司(以下简称人寿北分公司)投保了一份“国寿综合意外伤害保险”,被保险人为郝先生本人,保险金额为10万元。2011年11月,郝先生因交通事故被撞伤,进行了脾脏切除手术,经司法鉴定,构成八级伤残。为此,郝先生向人寿北分公司提出理赔申请,但遭到拒绝。

  像郝先生这样的遭遇并不少见,2009年4月,曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分公司投保了国寿意外伤害999急救险。2009年9月,李先生因烧伤到医院进行治疗。经司法鉴定为八级伤残。后李先生向人寿北分公司索赔。

  人寿北分公司以李先生因意外事故导致烧伤不属于人寿北分公司《人身意外伤害保险》条款中“意外伤残”之规定拒绝赔付,公司称保险合同已经明确载明保险责任,应当根据《比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金;根据《比例表》,李先生未达到赔付标准。李先生亦起诉到法院,要求人寿北分公司支付保险赔偿金20万元。

  上述两起案件,经法官多次主持调解工作,人寿北分公司同意通融理赔,最终,分别给付郝先生9000元、李先生13万元。

  案件承办人、北京市朝阳区法院民二庭法官崔立斌表示,在遭受意外伤害的被保险人中,郝先生、李先生算是幸运的,因为保险公司并非都能接受调解,如果保险公司不同意调解,法院就只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。据统计,在近三年朝阳法院审理的此类案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回。

  另外,崔立斌介绍,在不同的财务核算时段,保险公司的态度往往会不同。这就造成了处理结果不统一的问题,是否能拿到保险赔付要看“运气”。在财务核算相对宽松的时段,保险公司往往容易接受调解,给予救助性通融赔付,否则很难拿到赔偿款。

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