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医保总额预付结算引患者医院与医保部门三方不满

2013年01月25日 12:07 来源: 生活日报 【字体:

  医保限额用完,有的患者难入院。(资料片)

  刘玉光 (高明兴 摄)

  张伟 (高明兴 摄)

  丁元庆 (高明兴 摄)

  司淑芳 (徐佳 摄)

  王淑琴 (郭建政 摄)

  马洪亮 (徐佳 摄)

  “医生说这个月的医保额度已经用完了,如果想住院,只能2月份再来。”1月22日,济南某三甲综合性医院,31岁的张敏再次被“婉拒”.这已经是张敏第三次寻求住院未果。

  “总不能因为医保限额超了,就不给患者治病了。”某三甲医院心外科主任医师刘明已经习以为常,“医保超额,医院要自掏腰包;拒收病人,患者又要投诉。”这让做医生的刘明十分为难。

  济南市社保局负责人介绍说,所谓“总额控制”,就是根据医院服务量和历年费用发生情况以及物价上涨等因素确定当年医保基金拨付总量。“这种结算方式,有利于控制费用,避免出现基金倒挂,但缺点是容易造成推诿重症病人。”

  ■会外调查

  患者:这个月的“医保额度”用完了 急着住院的患者 被推到下个月

  “医生说这个月的医保额度已经用完了,如果想住院,只能2月份再来。”1月22日,济南某三甲综合性医院,31岁的张敏再次被“婉拒”.这已经是张敏第三次寻求住院未果。

  2012年秋天,张敏参加单位组织的健康查体时发现有子宫肌瘤,医生建议春节前进行手术。然而,由于张敏是济南市城镇职工医保,只能无奈地排队等候,“否则就得自费”.因为“医保限额”而被“婉拒”入院的患者,不仅仅只有张敏一人。

  吴丽颖的爱人两年前查出患有转移性肝肿瘤,迄今治疗总费用高达40余万元。两年来,“我们每次住院,只要花费超过14000元就要出院,否则医疗费无法报销,超过了就要自费”.

  出院后半个月之后,吴丽颖和爱人再次办理住院,如此往复30余次,“不仅延误了治疗,许多医院还不愿接收我们”.

  目前,济南市职工医保实行总费用定额和人次定额的“双定额”,很多重症患者需长期住院治疗,但“双定额”的规定使得他们不得不在住院费用达到一定数额后出院,间隔一定时间后再重新入院,只有如此才能享受医保,很多患者要排队数月才能住院。受医保“双定额”的限制,济南城镇职工医保参保患者不受各大医院的欢迎,频频遭遇住院难。

  医院:医保超额,医院要自掏腰包 拒收病人,患者又要投诉

  对于医院里发出的超限警告,某三甲医院心外科主任医师刘明已经习以为常,“总不能因为医保限额超了,就不给患者治病了。”

  心外科手术费用高,患者大多自费负担不起,只能寄希望于医保。但医院给科室的额度是每月10万元,一个医保病人1万元,“不管是心脏搭桥手术,还是换瓣手术,这些钱都远远不够”,有时只能放弃手术。刘明说,“现在我们不仅要看病,还要算账,要时刻算着医保限额”.

  医保“双定额”考核下,超支部分医保统筹基金不再支付。医保定额压力促使医院将定额分解到各科室甚至各个医生身上,按月考核以限制医保费用。若超出定额就将从各科室乃至主治医生收入中扣除。在这种情况下,科室和医生只好各出奇招,如果一个月份的医保定额已满,后来的医保适宜住院的病人就只能排队等候。

  “医保超额,医院要自掏腰包;拒收病人,患者又要投诉。”这让做医生的刘明十分为难。

  为难的还有医院的管理者。“作为医院,我们只是医保政策的执行者。”一家三甲医院的业务副院长刘伟说,因为医保病人透支,去年医院自掏腰包一千多万元,“医院在收治医保病人时肯定要精打细算”.

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