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15年打磨大病保险厦门模式 实现保本微利可持续

2012年09月26日 10:57 来源: 中国保险报 【字体:

  8月30日,六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),明确城乡居民大病保险将采取政府主导、商业保险机构承办的方式。

  事实上,早在《指导意见》出台之前,不少地区已经针对城镇职工和城乡居民陆续建立大病保险制度,“厦门模式”就是其中的一个典型。记者了解到,“厦门模式”突出特点体现为城乡一体化、覆盖面广、保障程度高,实现一站式服务,破解政策性业务“保本微利”实践难题。

  15年打磨 “厦门模式”

  “我们将"厦门模式"与《指导意见》进行对比,发现无论保费资金来源于医保基金结余、向商业保险公司购买大病保险等做法,还是实现"保本微利"原则等,厦门现行做法均符合《指导意见》要求,目前,厦门大病保险制度的覆盖面、保障程度、风险防控和服务水平等在全国处于领先水平。”厦门市人社局局长李钦辉说。

  1997年,厦门在全国率先建立城镇职工大病保险制度,通过公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务。到2006年,厦门户籍的城镇职工参保率已达100%,外来职工参保率也达到了60%以上。2008年7月,厦门在全国最早实现基本医保政策城乡居民一体化,不论是对城镇居民还是农村居民,政府补助一致,个人缴费一致,享受待遇一致。

  为提升保障水平,解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题,2010年7月,城乡居民大病保险制度应运而生。城镇职工、退休人员的保费标准为每人每月6.86元,其中个人支付3元,统筹基金支付3.86元;城乡居民大病保费标准为每人10元/年,全部由统筹基金支付,业务由平安养老厦门分公司经办。

  在赔付限额和报销比例上,厦门城镇职工、城乡居民大病保险最高支付限额分别为26万元、21万元,报销比例分别为属于基本医保支付范围内的医疗费用的95%、75%;加上基本医疗保障10万元,在一个医保年度内,城镇职工、城乡居民的保障限额分别达到36万元、31万元,有效降低了人民群众大病医疗负担。

  记者了解到,2011年罹患脑干损伤的居民陈先生,当年医疗总费用达31.8万元,除获得10万元的基本医保支付外,扣除个人自付部分,还获得了9.98万元的大病保险支付,个人仅需负担11.9万元,整体报销比例达62.7%。

  参保人员只需凭本人的社会保障卡,直接在医保定点医疗机构刷卡即时结算,不需要先垫付再报销。由医疗机构先垫付医疗费用,再与承保公司定期结算。对参保人员来说,整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。“此外,通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口,平安养老厦门分公司接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔,并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务,免去患者为了报销来回奔波的麻烦。”平安养老派驻厦门市政务服务中心负责人李敏告诉记者。

  目前,厦门大病保险参保人数已达266万人,约占全市医保卡持卡者总数的99%,覆盖了包括城镇职工、城乡居民、农村居民、未成年人和大学生在内的所有人群,基本实现了全民大病医疗保险。

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