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健康险观察期保险公司不承担理赔责任

2012年05月24日 18:04 来源: 汉网-长江日报 【字体:

  黎先生,去年年底投保重大疾病险,投保时无疾病告知,相关条款约定等待期为3个月。今年3月其在单位体检中查出患有疾病需住院治疗。本月出院后黎先生向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔,遭到拒赔。近日,黎先生致电本报询请保险公司此举是否合理。

  合众人寿湖北分公司保险顾问,购买健康险都会设有一个等待期,也叫做观察期。目前市场上,健康险主要分为重大疾病险和一般住院险两类,前者的观察期一般在90天到180天之间,后者的等待期多在30天到90天之间,具体各家保险公司的险种会略有差异。如果保险责任发生在观察期内,保险公司将不承担理赔责任。

  《健康保险管理办法》中,进一步明确规范了保险合同设立疾病保险责任“观察期”的行为。市场上,各家保险公司应针对不同的健康险产品,订立不同时间的“观察期”,相应的费率也会有所不同。

  尽管黎先生住院接受治疗是在3个月的等待期之后,但健康险所承保的风险实际应该为疾病的发生。黎先生的疾病发现后,马上进行门诊治疗,即可认为保险事故是发生在等待期之内的。不过,“观察期”内疾病拒赔,并不意味着健康险保险合同失效。事实上,如客户因“观察期”内的疾病未得到保险公司赔付,仅是指“观察期”内的疾病不在保险合同的责任范围,保险合同仍然有效。只要客户以后发生的保险事故属于保险合同的责任范围,保险公司仍会承担相应的理赔责任。

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