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警惕保单文字陷阱:关键字理解天壤之别

2010年10月10日 07:15 来源: 人民网 【字体:

  意外险:“意外”难界定责任不明晰

  案例

  近日,上海静安法院协调了一宗因“意外”界定不明晰导致保险公司拒赔的意外险理赔案件。死者孙某曾在2001年7月与某保险公司签订了《人身保险合同》,还约定了含1万元附加意外伤害保险。2006孙某因遭受他人故意伤害行为,在美国洛杉矶医疗中心死亡。孙某的丈夫龚先生遂以其身故受益人的身份向保险公司提出保险理赔,却遭到了拒赔的答复。

  闹上法庭后,保险公司辩称不承认孙某是意外导致死亡,认为孙某主要是“受伤后,监护或照顾不周及产生的并发症导致死亡,直接死亡原因是孙某本身多个器官衰竭,不符合合同约定的所遭受意外伤害而残疾或死亡”,表示不同意龚先生的诉讼请求。最终在法院主持的调解下,双方对保险公司的赔付金额达成了一致意见。

  无独有偶,北京市顺义区人民法院8月也审理了一起意外险纠纷案:孩子生前连续在某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险,后因突发肝病医治无效死亡,随后其父母向保险公司索赔意外病故的保险金,保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔,保险公司表示,因为孩子在投保前已诊断出肝功能异常,并且在治疗过程中转院也未经保险公司同意,故不负责任。此案仍在待审。

  对于类似案件,阳光保险意外险专家的解释是,保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。

  保险中的“意外”虽然是“突然发生的”,但还包括“外来的、非本意的、剧烈的、非疾病的”等要素,而人们平时认为的意外则带有很强的主观性——只要是意料之外的事情,都可以被称为意外。根据保险中“意外”的定义,疾病引起的身故伤残或者医疗费用并不属于意外险的理赔范围,因为疾病是来自被保险人身体内部的异变,不符合“外来的”的标准。当然也有很多事故符合保险中“意外”的定义,但因为条款中有“责任免除”而不能给付保险金。

  投保人不禁要质疑,界定标准都是由保险公司说了算,普通人如何得知保险条款中的众多词汇哪个是字面含义,哪个又是专门的“保险含义”呢?如此咬文嚼字、歪曲常理,明显是保险公司不愿承担责任的借口和骗局。

  对此,该专家表示,意外险分为意外伤害险和意外医疗险。前一个案例中孙某投保的是意外伤害险,保险责任一般包含意外身故和意外伤残,有些产品还包括乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。而意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门诊、急诊医疗费用、住院费用的报销、意外住院补贴等。孙某若投保了涵盖意外医疗责任的意外险,那么保险公司就将赔偿其治疗费用。

  在第二个案例中,孩子的病故与猝死本来就不包含在意外伤害险的责任范围之内,且有孩子的就诊病例等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病,是带病投保,故不能予以理赔。根据附加住院医疗保险条款的约定:被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗、或者未经保险人同意的转院治疗造成被保险人住院医疗支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任。

  专家还提醒消费者,在购买前,应要求代理人出具完整的保险合同,对意外险免责范围、承保事项及理赔等条款予以充分了解,以免出现理赔纠纷。投保人还要注意如实填写意外险保单,避免填写错误信息而令保险公司在出险时拒赔,造成不必要的损失。

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