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上海:医保额度超支 医院自付四成

2010年05月28日 03:41 来源: 21世纪经济报道 【字体:

  作为一支议价能力颇强的“买方力量”,上海医保对医疗费用增长管控正不断加强。

  从新医保年度(起自2010年4月)开始,上海市医保局将提高三级医院对其医保额度超支部分的自付比例,由原来的三成提高到四成;而医保基金对这一块的补偿比例,相应地由七成下降到六成。

  上海申康医院发展中心副主任高解春表示,此举就是要通过医保支付的倒逼机制,促使医疗机构合理检查合理用药,提高医保基金的使用效率。

  但在当前补偿机制不明、运营压力增大的情况下,公立医院也有可能向药品生产企业转嫁收入损失,这将助长“二次议价”等“潜规则”的盛行。

  医保基金开源与节流

  2008年和2009年,上海医保基金支出的增长幅度分别为19%和20%,而同期上海GDP的增幅为9.7%和8.2%,医保支出增长如此之快,基金支付压力可见一斑。

  上海于2001年启动医保改革,启用医保账户的当年,全市医保账户总收入为70余亿元。2002年,医保账户收入增加到90亿元。但与此同时,医保基金支出以更快的速度增长,导致医保统筹账户年年收不抵支,运行5年时缺口已达20亿元之巨。

  近一两年,随着上海市医保“扩面”基本完成,医保基金的增量部分也越来越少,总额基本固定,支出却在不断地飙升。

  从筹资水平来看,占主体的上海市城镇职工医保,自2000年就达到了社会平均工资数的14%(其中单位交12%,个人交2%),高于深圳的12%,南京的11%,北京的10%,成都的9.5%,差不多是全国最高水平。这意味着上海不太可能通过提高缴费比例来缓解医保基金压力。

  从医保待遇看,上海城镇职工医保门急诊自负段标准1500元,住院医疗费用起付标准1500元,城镇居民门急诊起付线为1000元,总的来说起付线偏高而保障偏低。

  复旦大学封进副教授说,就医者自己承担医疗费用的比例叫共保率,共保率在45%左右社会福利最大,国内各类医保制度的共保率远不止这个水平,参保者负担较重。

  不能通过增加筹资开源,也不能通过降低保障待遇节流,上海医保基金应对压力的惟一途径,就是提高使用效率。上海市实行医保基金总额预付制度,对超出预算额度部分,医疗机构必须承担一定比例。

  “定出医保额度就是要遵守”,上海申康医院发展中心副主任高解春认为,此举能够从利益机制上对医疗机构形成倒逼,遏制过度检查和不合理大处方。“申康”也通过门急诊量、复诊率等绩效考核指标予以配合,防止医院推诿病人或是多开处方。

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