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山西医保案牵出业内黑幕

2009年11月11日 00:12 来源: 北方新报 【字体:

  帮派之二:过度化验

  稽核人员在对某中医院核查中发现,某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次,超出实际报告结果5次;而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果,即无此项报告单,仅此两项该医院就虚套基金800元。

  帮派之三:挂床住院

  “这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说,“挂床住院”是指出现了“五不符”现象,即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符,“一次,我们在对某三甲医院进行晚间巡检时,发现一位住院参保患者不在床位。经查询了解到,这个人实际在北京就医,住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”

  帮派之四:利用住院医疗费用的申报套取基金

  存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报,即将无收费标准的项目套用标准项目进行收费。如某医院根本没有Y刀设备,而将钴60放射进行套项申报,Y刀一个疗程为一万多元,钴60放射每次只能收费25元。

  帮派之五:“蓄意作假”骗取基金

  主要存在分解收费,表现为将统一治疗或手术的各个步骤分别收费;转嫁拒付,即医院在患者出院时不及时为患者结账,并将医保拒付医院的费用转嫁给患者承担;分解住院,即患者未达到出院标准,或住院时间未达到政策规定的结算期,医院为患者办理出院,接着再次办理入院的行为。“蓄意作假”手法繁多,归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假医疗明细作假、医疗文书作假六大种。

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