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医改的浪漫主义与现实主义—从国内外经验看我国医改

2009年11月10日 11:27 来源: 中国保险报 【字体:

  □吕岩

  我国的医保改革正在如火如荼地进行,多层次的医疗保障体系在部分地区已经初见规模,实现我国全民医疗保障已并非梦想。从世界范围来看,英国是医保制度建设中的“尖子生”,其全民医保的发展及近期改革成就也为我国的医改提供了借鉴的依据。

  英国是最著名的实施政府包揽型医疗保障模式的国家之一,其国家卫生服务体制(National Health System,简称NHS)主要由政府提供医疗保健,覆盖了约99%的国民,并被认为是政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩,其影响甚至超过了二战的胜利。在电影《神经病人》中,那个从医院的小窗口为病人提供回家路费的镜头给观众留下了深刻的印象,这种浪漫主义色彩的渲染为英国医保蒙上了几近完美的面纱。

  这种具备鲜明特色的全民医保制度引发的道德风险也是显而易见的,医疗费用的上涨和运行效率低下一直是困扰NHS的两大难题。英国是全世界等候医院就诊时间最长的国家,据2004年的英国媒体报道,一个女孩等做扁桃腺手术,20年后才接到通知,小女孩早已长成两个孩子的母亲了。针对这些问题,英国政府对症下药,首先是积极扩大财政投入,2006-2007年度,NHS终于扭转了赤字情况,并出现了盈余。然而持续的巨额投资并非长久之策,英国政府对NHS的拨款在连续几年超过7%的增长幅度后,已经居于欧盟国家的最高端位置。2008年后政府投资不再大幅增加,又有很多专家担心,NHS会再次出现资金不足,影响一些必要医疗服务和药品的提供。

  同时,改进服务效率是NHS改革中成效最大的措施之一,电话直拨热线和步行就诊中心的发展都大大减轻了英国医院的压力,网上服务和数字化系统的实施使得医生对需要追踪病情的病人情况更可以了如指掌。曾被广泛诟病的医疗等待时间过长的问题由于医院压力的减轻而获得了明显的好转。英国政府对医疗效率的改进是相当重视的,每年的NHS报告中都明确回顾上一年度目标的完成度,并列明下一年度的目标。根据最新对英格兰等待住院治疗各时间段的人数调查,主要的等待时间集中在1-6周,等待时间超过20周的人数已经寥寥无几。NHS报告也指出,在2008-2009年度的等待时间为历史最短记录。

  曾在我国轰动一时的陕西神木医改就是以英国模式为样板的“全民免费医疗”,当然这并非完全的“全民免费”,而是一个保障水平很高的医疗保险体系。而其出现的问题也是英国模式早已头疼已久的难题,即财政补贴过高和公共道德风险的恶化,一些小病的患者非要住院治疗,有的已可以出院休养的病人则坚持不走,无不暴露出单纯的“免费”所诱发的问题。就这点而言,英国NHS的一系列改革无疑是最值得学习的良方。

  我国全民医保体系的构建无疑是一项任重而道远的工程,但最初的步伐是一定要迈的,除了神木之外,其他城市也在尝试着改革,将于2010年1月1日起正式施行的《天津市城乡居民基本医疗保险规定》,最大的亮点就是将城市基本医疗保险和新农村合作医疗界限废除,这使天津成了我国历史上首个在医疗、养老上正式废除城乡差别的省级区域。相较于理想的免费措施,天津市的举措并不是那么浪漫主义,不过更符合现实国情。

  从保险的角度而言,没有合适的起付线、自付比例等等现实限制的后果是恐怖的,道德风险的负面后果我们已经从英国的历史中看到了。从经济学的角度来看,免费也不是完美的制度,因为资源永远稀缺,而人的需求欲望又是无穷的,过度医疗和医患串通必然会存在。真正的免费恐怕只有出现在“乌托邦”中,即便是英国这样已经相当出色的全民医疗保障体系,也是以高额的医疗保险税作为基础的,其“守门人”制度更是经过了多年发展经验的积淀。况且即便英国政府已经大幅度对NHS进行改进,其商业健康保险依然保持良好的发展态势,保费收入稳健增加,这也从侧面说明即便是如此全面的医疗保障系统,也不会满足多样化的医疗需求。

  我国“多层次”的医疗保障体系是现实主义的,一个可持续的制度建设亦是一个不断修正完善的制度建设,有着充足财政实力从而大胆进行浪漫色彩改革的神木也好,步步为营进行现实主义改革的天津也好,都是我国医改道路上的闪光点。

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