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保险公司为含糊其辞的合同规定埋单

2009年06月22日 09:54 来源: 江苏法制网 【字体:

  保险责任与实施手术的名称仅一字之差,是保险公司担责,还是投保人担责?双方对簿公堂讨要说法,法院二审后作出判决——

  □顾 远

  保险合同上规定的保险责任之一是主动脉手术,而被保险人实际实施的是主动脉瓣置换手术,这两种病虽然名称只相差一字,但按照医学上的专业理解是二种性质不同的重大疾病。太仓市的金鸥丽(化名)女士因此与保险公司产生纠纷,金女士认为应该赔偿,保险公司认为不属于保险责任范围而拒绝赔偿。法院认为,金女士在保险公司没有向其明确说明“主动脉手术”的概念的情况下,作出“主动脉瓣包含在主动脉中,主动脉瓣置换属主动脉手术范围”的理解当属合理,判决保险公司全额给付金鸥丽保险理赔款。

  案情回放

  2000年3月30日,金鸥丽与某人寿保险公司签订康宁终身保险合同,保障项目为重大疾病身故、身体高度残疾,基本保险金额为1万元,保险期间为终身。保险条款第四条保险责任第一款约定:被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,本公司按基本保额二倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条释义:重大疾病是指下列疾病或手术之一,其中第十项为主动脉手术,主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术,分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。合同对其他事项也作了约定。除在保险合同中对主动脉手术进行定义外,双方之间对此没有其他的相关约定。

  2008年5月,金鸥丽先后在太仓市中医院、上海市胸科医院就诊,并在上海市胸科医院进行了二尖瓣成形和主动脉瓣置换手术,治疗费用94282.37元。出院后,金鸥丽向某人寿保险公司申请理赔,而某人寿保险公司认为,上述手术不属合同约定的理赔范围,因此拒赔。金鸥丽向太仓市人民法院提起诉讼认为,她的上述疾病属保险合同约定的重大疾病且在保险期限内,依合同约定某人寿保险公司应支付保险金2万元。

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