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意外身故因何得不到意外险理赔

http://www.jrj.com     2009年04月01日 09:43      解放网-解放日报
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  有钱不一定买到保险 投保宜早不宜迟

  周先生2007年在某保险公司投保了养老险并附加意外伤害险。2008年,周先生在行走时被一辆电动车带倒,顿觉胸闷头晕,立即被送往医院救治。虽经院方竭力抢救,最后仍不治身亡。医院的死亡证明书指出,周先生的死亡原因为“心肌梗塞”。

  事故发生后,周先生的家人向保险公司提出理赔申请。保险公司给付5万元养老险的保险金,但对于周先生家人提出的意外险赔付要求,保险公司以导致死亡的原因为疾病而非意外伤害为由不予理赔。周先生的家人很是不解:如果不是被车辆碰擦,就不会跌倒引起心肌梗塞,更不会导致死亡,怎么不算是意外伤害呢?

  就此案例情况,泰康人寿上海分公司理赔科有关人员表示,周先生家人不能得到意外险理赔的原因是不符合保险理赔的“近因原则”。通俗来说,“近因原则”是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因,这是保险理赔过程中必须遵循的原则。按照这一原则,保险事故的发生与损失事实的形成,两者之间必须有直接因果关系的存在,才能构成保险赔偿的条件。

  现实生活中,引发事故及损失的原因多种多样,针对不同的导致损失的原因,在运用“近因原则”时也各不相同。由单一原因引发损失的情况,理赔过程中操作相对简单,只需要判定这一原因是否属于保险责任即可。如张先生在走山路的时候不小心摔坏了腿,若张先生投保了意外医疗险,那么保险公司就应该给予张先生相应的医疗理赔金,若张先生投保的是重疾险,那么保险公司就不需要赔付,因为其超越了重疾险的承保范围。

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